Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico de nefropatia diabética mesmo em paciente com tempo curto de diagnóstico. Em diabetes tipo 2 a doença renal muitas vezes já está presente no momento do diagnóstico, então o tempo “depois do diagnóstico” perde força como critério. O que pesa a favor são a proteinúria evidente, a retirada de glicose na urina (glicosúria), a retinopatia (exsudatos algodonosos e hemorragias) e a função renal claramente alterada (creatinina elevada). Numa suspeita de nefropatia diabética com proteinúria importante, a intervenção nefroprotetora imediata é o controle pressórico otimizado com inibidores do sistema renina‑angiotensina (IECA ou BRA): eles reduzem proteinúria e retardam progressão da doença renal. Microalbuminúria é um exame de rastreio útil em fases iniciais, mas aqui já há evidência de proteinúria significativa — então não é o exame prioritário. Biópsia renal é reservada para apresentações atípicas (hematúria macroscópica, evolução muito rápida, ausência de lesões retinianas, quadro clínico sugestivo de outra glomerulopatia). Atenção também para medicações: com creatinina de 3,2 mg/dL o eGFR será baixo e certas drogas (ex.: metformina em insuficiência renal avançada) exigem cuidado ou contraindicação; ACEI/BRA são indicados, porém devem ser monitorados (creatinina e potássio após 1–2 semanas). Fique ligado: a melhora do controle glicêmico é importante a longo prazo, mas a medida imediata para nefroproteção e redução de proteinúria é o bloqueio do sistema renina‑angiotensina associado ao controle da pressão arterial.

Alternativa A: INCORRETA. A biópsia renal não é indicada rotineiramente quando o quadro é típico de nefropatia diabética. Aqui temos retinopatia diabética e proteinúria significativa com elevação da creatinina — sinais que tornam a nefropatia diabética a hipótese mais provável. A biópsia fica para sinais de apresentação atípica (ex.: hematúria persistente com cilindros hemáticos, rápida piora da função renal sem história compatível, ou ausência de lesões microvasculares em retina quando se suspeita outra doença). Portanto, submeter a paciente automaticamente à punção renal seria desnecessário e potencialmente arriscado.

Alternativa B: INCORRETA. Não faz sentido pedir microalbuminúria diante de proteinúria já detectada no EAS (++), que corresponde a proteinúria mais expressiva (macroalbuminúria/proteinúria significativa). Além disso, iniciar metformina com creatinina plasmática de 3,2 mg/dL é inadequado: com função renal tão reduzida, metformina é contraindicada ou precisa de ajuste rígido por risco de acidose láctica; portanto não é uma opção imediata razoável. O início imediato deve ser IECA ou BRA para nefroproteção e controle pressórico, com monitorização laboratorial.

Alternativa C: INCORRETA. Doença vascular das artérias renais (estenose de artéria renal) costuma se apresentar com hipertensão de difícil controle, episódios de piora aguda da função renal após uso de diurético/IECA, ou sopro abdominal e assimetria renal; não é a primeira hipótese diante de retinopatia diabética, proteinúria e história compatível com diabetes. A angiotomografia só é indicada com forte suspeita clínica de estenose renal ou para planejamento intervencionista; não é o exame de primeira linha no caso descrito.

Alternativa D: CORRETA. É a melhor conduta imediata. Em paciente com provável nefropatia diabética e proteinúria/edema, o início de bloqueador do sistema renina‑angiotensina (IECA ou BRA) é a medida nefroprotetora chave: reduz proteinúria, protege função renal a médio/longo prazo e ajuda no controle da pressão arterial. Deve-se iniciar e monitorar creatinina e potássio em 1–2 semanas após o início; um aumento moderado da creatinina (<30%) é aceitável, mas aumentos maiores ou hipercalemia exigem ajuste/retirada. Se houver suspeita de estenose bilateral, cuidado redobrado, mas no caso apresentado a probabilidade é baixa.

Alternativa E: INCORRETA. Melhorar o controle glicêmico é fundamental para prevenção e progressão da nefropatia a longo prazo, mas não substitui a intervenção imediata que reduz proteinúria e protege o rim agora — que é o bloqueio do eixo renina‑angiotensina e controle pressórico. Ou seja, não é errada em conteúdo, mas não é a principal medida no momento agudo para nefroproteção.

Resposta: Alternativa D