Dica do autor: O quadro descrito é muito sugestivo de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) típica, mas com endoscopia normal ou com achados pouco expressivos — o que a gente chama, na prática, de DRGE endoscopia-negativa (NERD). O grande ponto aqui é que a endoscopia tem baixa sensibilidade para refluxo ácido: muitos pacientes com sintomas típicos têm mucosa endoscopicamente normal. Antes de escalonar para cirurgia ou rotular o caso como refratário, o pulo do gato é obter confirmação objetiva do refluxo e correlação sintoma-refluxo. A pHmetria ambulatorial de 24 horas (ou, quando disponível e se o paciente estiver em uso de inibidor de bomba de prótons, a impedanciometria-esofágica com pH) permite quantificar a exposição ácida do esôfago e correlacionar episódios de pirose com episódios de refluxo. Já a manometria tem papel complementar: avalia motilidade esofágica e é essencial quando se planeja cirurgia antirrefluxo, mas não substitui a confirmação do refluxo. Por fim, a utilização intermitente e em dose única pela manhã sugere terapia subótima — antes de classificar como falha terapêutica, deve-se otimizar a estratégia, porém, quando há dúvida diagnóstica ou se há intenção cirúrgica, a investigação funcional (pHmetria) é o próximo passo lógico.

Alternativa A: INCORRETA. A manometria esofágica avalia a função motora do esôfago e a integridade do esfíncter esofágico inferior; é obrigatória antes de uma cirurgia antirrefluxo para excluir distúrbios motores (ex.: acalasia, esclerodermia) que contraindicariam ou modificariam o procedimento. Porém, a manometria não confirma a presença de refluxo ácido nem quantifica a exposição ácida — ou seja, não responde à pergunta-chave deste caso: existe refluxo correlacionado com os sintomas? Portanto, ela não é o próximo passo isoladamente.

Alternativa B: INCORRETA. Indicar fundoplicatura de Nissen sem evidência objetiva de refluxo e sem tentativa de otimização e confirmação diagnóstica é precipitado. A cirurgia é indicada apenas para pacientes com refluxo documentado (p.ex., pHmetria alterada ou pH-impedância positiva) e que têm sintomas incapacitantes ou que apresentam falha/ intolerância ao tratamento clínico otimizado. Fazer cirurgia baseado só em queixa clínica e endoscopia normal pode levar a resultados ruins e complicações desnecessárias.

Alternativa C: INCORRETA. Manter omeprazol 20 mg/dia por mais 90 dias como estratégia automática é insuficiente. A paciente usa o IBP de forma intermitente e em dose única matinal — prática que frequentemente não controla pirose significativa, especialmente pós-prandial e noturna. Antes de simplesmente prorrogar a mesma estratégia, deve-se pensar em confirmar o diagnóstico ou otimizar a terapêutica (p.ex., uso regular, ajustar posologia para 40 mg/dia ou dividir em BID dependendo do padrão), mas, no contexto de dúvida diagnóstica e tempo de sintomas, a investigação objetiva com pHmetria é mais adequada do que apenas alongar 90 dias com a mesma abordagem.

Alternativa D: CORRETA. A pHmetria esofágica de 24 horas é o exame indicado para confirmar exposição ácida aumentada e correlacionar sintomas com eventos de refluxo quando a endoscopia é normal ou inconclusiva. É especialmente útil antes de escalar para cirurgia ou quando a resposta clínica é incerta. Se o paciente estiver em uso contínuo de inibidor de bomba de prótons no momento do exame, a impedanciometria com pH é a melhor opção para detectar refluxos não-ácidos; se possível, deve-se planejar a suspensão prévia do IBP conforme protocolo para exame off-therapy quando o objetivo é medir exposição ácida natural. No fim das contas, documentar o refluxo é o próximo passo lógico aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Manter omeprazol 20 mg por mais 6 meses repete o mesmo erro da alternativa C em versão alongada. A terapia intermitente e em dose única pela manhã dificilmente resolve quadro de refluxo noturno/pos-prandial intenso; além disso, postergar investigação funcional por tanto tempo adia diagnóstico correto e decisões terapêuticas importantes. Portanto, não é a conduta mais apropriada.

Resposta: Alternativa D