Dica do autor: Na estenose hipertrófica do piloro o pulo do gato é entender a fisiopatologia: o músculo pilórico hipertrofiado impede a passagem do conteúdo gástrico, provocando vômitos não biliosos que progridem e levam à desidratação e ao clássico quadro bioquímico de alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. Clinicamente aparece tipicamente entre 3 e 8 semanas de vida, é mais comum em lactentes do sexo masculino e em primogênitos. Caquexia e vômitos progressivos, vômito em jato (projectile), ondas peristálticas visíveis e às vezes massa palpável em oliva epigástrica são sinais que ajudam a bater o olho e saber. O exame complementar de escolha é a ultrassonografia abdominal, que mostra espessamento e elongação do piloro (espessura da parede muscular >3 mm e comprimento do canal >14–17 mm). O manejo é tripartido: estabilização volêmica e correção das alterações eletrolíticas (repor Cl- e K+, correção da alcalose), seguida de correção cirúrgica (piloromiotomia de Ramstedt) quando o paciente estiver hemodinamicamente e metabolicamente estável. Fique ligado: outras obstruções proximais podem dar vômito não bilioso ou bilioso dependendo do nível, mas raramente provocam o quadro bioquímico típico da estenose pilórica.

Alternativa A: INCORRETA. Estenose do duodeno (normalmente entenda-se como obstrução duodenal alta) costuma apresentar vômito bilioso se a obstrução for distal ao ampola de Vater; quando congênita, manifesta-se logo ao nascer ou nos primeiros dias com distensão abdominal e imagem de "dupla bolha" no RX. Não é a causa clássica da alcalose metabólica hipoclorêmica com hipocalemia vista em lactentes de 4–8 semanas com vômitos progressivos não biliosos.

Alternativa B: INCORRETA. Má rotação intestinal com ou sem volvo é uma emergência e costuma causar vômito bilioso, dor abdominal intensa e quadro sistêmico mais agudo; o tempo de instalação e o perfil clínico diferem bastante do quadro subagudo/progressivo da estenose pilórica. Além disso, a gasometria com alcalose hipoclorêmica/hypocalêmica não é a assinatura típica desse diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Pâncreas anular pode causar obstrução duodenal e, portanto, geralmente vômitos biliosos ou sinais precoces de obstrução intestinal alta nos recém‑nascidos; não casa com a idade típica (6 semanas), quadro progressivo clássico de vômitos pós‑mamada não biliosos e o perfil eletrolítico descrito na questão.

Alternativa D: INCORRETA. Atresia antral é rara e se manifesta logo no período neonatal com vômitos não biliosos também, mas habitualmente o diagnóstico é precoce (nas primeiras horas/dias) e associado a intolerância alimentar desde o nascimento. Além disso, a apresentação clássica da estenose pilórica em semanas de vida com alcalose hipoclorêmica não é compatível com atresia antral típica.

Alternativa E: CORRETA. Estenose hipertrófica do piloro é a explicação que encaixa todos os achados: lactente de poucas semanas, vômitos pós‑alimentares não biliosos (frequentemente em jato), perda ponderal, desidratação, alcalose metabólica com Cl- e K+ baixos pela perda de ácido gástrico e retenção renal de bicarbonato. O tratamento é corrigir eletrólitos e hidratação e só então piloromiotomia. A presença de anemia microcítica não invalida o diagnóstico — pode ser comorbidade ou reflexo do estado nutricional.

Resposta: Alternativa E