Dica do autor: O quadro descrito bate com acalasia: disfagia progressiva tanto para sólidos quanto para líquidos, estase alimentar ao endoscópio e imagem contrastada típica (o famoso “bico de pássaro”/estreitamento cárdico com dilatação esofágica proximal). Na acalasia, o problema é a falha do relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) associada à perda da peristalse esofágica. O pulo do gato no manejo é diferenciar doença em fase compensada (esôfago não sigmoide, passagem do aparelho possível) — em que tratamento definitivo é viável — da doença em fase terminal (megaesôfago sigmoide), quando raramente se indica esofagectomia. Em pacientes jovens e com expectativa de vida longa, a opção mais duradoura e com melhor controle da doença é a cardiomiotomia cirúrgica (miotomia de Heller) associada a uma plástica antirrefluxo parcial (Dor ou Toupet), porque a miotomia por si só corrige a hiperpressão do EEI mas aumenta muito o risco de refluxo gastroesofágico. Dilatações pneumáticas são eficazes, mas exigem sessões repetidas e têm risco de perfuração; toxina botulínica é reservado para alto risco cirúrgico; endoprótese é paliativa e problemática (migração, refluxo, estenose); esofagectomia fica para megaesôfago avançado ou falha de terapias menos invasivas.

Alternativa A: INCORRETA. A dilatação endoscópica com balão pode ser uma opção efetiva em muitos casos de acalasia e é indicada especialmente em pacientes mais velhos ou em quem se quer evitar cirurgia. Porém, no jovem de 37 anos, com quadro crônico e passagem endoscópica preservada (indicando doença operável e não terminal), a miotomia oferece melhor controle a longo prazo e menor necessidade de reintervenção. Além disso, a dilatação tem maior chance de recidiva e risco de perfuração, sendo menos indicada como primeira escolha definitiva em pacientes jovens e com boa condição clínica.

Alternativa B: CORRETA. A cardiomiotomia (miotomia de Heller) relaxa o segmento hipercontrátil do EEI, permitindo a passagem do bolo alimentar, e a associação com plástica antirrefluxo parcial (Dor ou Toupet) é essencial para prevenir refluxo pós‑miotomia. Em jovens com acalasia e sem megaesôfago terminal, essa é a estratégia de primeira linha quando se busca solução definitiva e de longo prazo. Hoje a abordagem laparoscópica é o padrão por menor morbidade e ótima eficácia funcional.

Alternativa C: INCORRETA. Esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia é uma cirurgia maior, reservada para casos de megaesôfago avançado, sigmoidização marcada do esôfago ou quando houve falha de terapias anteriores e o órgão está irreversivelmente disfuncional. No caso em questão, o paciente permite tratamento conservador/funcional (miotomia), portanto esofagectomia seria exagerada e associa maior morbidade e complicações a longo prazo.

Alternativa D: INCORRETA. Assim como a alternativa C, a esofagectomia com coloplastia é opção para doença terminal ou quando o esôfago não é mais preservável. Além disso, substituições esofágicas (gástrica ou colônica) têm alta complexidade e maior risco de complicações; não são indicadas como primeira linha em paciente jovem com acalasia passível de miotomia.

Alternativa E: INCORRETA. Colocação endoscópica de prótese na região da cárdia não é tratamento de escolha para acalasia crônica. Próteses podem ser usadas de forma paliativa quando há contraindicação a outras técnicas ou em contexto oncológico/estenótico, mas apresentam problemas como migração, refluxo e necessidade de troca. Não é uma solução definitiva e não deve ser usada como rotina em pacientes jovens com acalasia tratável.

Resposta: Alternativa B