Dica do autor: O quadro descrito é clássico de diverticulite complicada com perfuração livre e peritonite generalizada. Bater o olho: febre, leucocitose, dor difusa com descompressão brusca positiva (sinal de peritonite), hipotensão e taquicardia traduzem sepse e instabilidade hemodinâmica. Na tomografia, a presença de divertículos no sigmoide associada a espessamento de parede e grande quantidade de líquido livre indica ruptura do conteúdo intestinal para a cavidade peritoneal — ou seja, contaminação franca. Nesses casos o pulo do gato é entender que não é hora de manejo conservador: a necessidade é de antibioticoterapia de amplo espectro para cobertura de coliformes e anaeróbios e resolução cirúrgica urgente para controlar a fonte (ressecção/derivação ou técnicas de dano control dependendo da condição do paciente). Procedimentos percutâneos servem para abscessos localizados, e colonoscopia é contraindicada na fase aguda com suspeita de perfuração. No fim das contas, tratar a sepse, controlar a fonte e estabilizar o paciente — rápida cirurgia é muitas vezes salvadora.

Alternativa A: INCORRETA. Dieta oral sem resíduos e aguardar com antibioticoterapia e repetir TC em 72 horas é conduta válida para diverticulite não complicada ou episódios leves sem sinais de peritonite. Aqui, porém, há peritonite clínica e líquido livre abundante na tomografia com instabilidade hemodinâmica — situações incompatíveis com manejo ambulatorial ou expectante. Adiar intervenção cirúrgica coloca o paciente em risco de piora rápida e morte por sepse.

Alternativa B: INCORRETA. Punção/ drenagem por intervenção guiada é indicada quando existe abscesso intra-abdominal bem delimitado (geralmente >3 cm) que possa ser drenado percutaneamente como parte do manejo conservador. Não é indicada na presença de peritonite generalizada por perfuração livre, nem substitui a necessidade de controle cirúrgico da fonte quando há contaminação difusa.

Alternativa C: CORRETA. Antibioticoterapia de amplo espectro associada a cirurgia de urgência é a conduta adequada diante de perfuração com peritonite e sinais de instabilidade. Inicialmente empregar ressuscitação volêmica, suporte hemodinâmico e ATB endovenosa cobrindo gram-negativos e anaeróbios, e levar o paciente para controle cirúrgico (ressecção do segmento doente com ou sem anastomose, ou procedimento de Hartmann/dano control conforme a condição hemodinâmica e grau de contaminação).

Alternativa D: INCORRETA. Colonoscopia não é indicada na fase aguda quando há suspeita de perfuração ou peritonite: o exame pode piorar a contaminação e é tecnicamente difícil. A investigação endoscópica fica reservada para avaliação eletiva após recuperação, quando for necessário excluir neoplasia como causa subjacente.

Alternativa E: INCORRETA. Jejum, nutrição parenteral, antibioticoterapia e observação podem ser aceitos para casos selecionados de diverticulite complicada sem perfuração livre (por exemplo, abscesso pequeno tratado conservadoramente) ou diverticulite não complicada. Contudo, com peritonite difusa e instabilidade, apenas suporte e observação são insuficientes — há necessidade de controle cirúrgico imediato.

Resposta: Alternativa C