Dica do autor: O quadro descrito é típico de hipertensão pulmonar persistente do recém‑nascido (PPHN): pós‑natal precoce, cianose refratária, diferença entre saturações pré e pós‑ductal e eco com pressões pulmonares suprassistêmicas e shunt direito→esquerdo pelo canal arterial. No PPHN agudo, o objetivo é reduzir a resistência vascular pulmonar de forma seletiva, melhorar a relação ventilação‑perfusão e preservar a pressão arterial sistêmica. O óxido nítrico inalatório (iNO) é o vaso‑dilatador pulmonar seletivo de primeira linha: atua diretamente no leito vascular alveolar, promove vasodilatação ventilada, melhora oxigenação sem causar vasodilatação sistêmica significativa e facilita o fechamento do shunt direito‑esquerdo. O pulo do gato é iniciar em uma concentração eficaz (costuma‑se começar em 20 ppm para obter resposta rápida) e depois weanar para a menor dose eficaz (por exemplo, reduzir para 5 ppm) para minimizar exposição e risco de efeitos adversos. Se não houver resposta ao iNO, ou em ausência de disponibilidade, outras opções (como inibidores da fosfodiesterase tipo 5, prostanoides inalados ou suporte com ECMO) podem ser consideradas como terapia de resgate ou adjuvante, sempre tratando a causa de base e monitorando pressão arterial, função ventricular e toxicidade.

Alternativa A: INCORRETA. Sildenafil é um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 que pode reduzir a resistência pulmonar e é útil como terapia adjuvante ou quando iNO não está disponível. Contudo, na emergência do recém‑nascido com PPHN grave e shunt direito→esquerdo, o sildenafil oral não é a primeira escolha: via enteral tem absorção variável e demora a fazer efeito; em perfusão precoce e choque perfusão intestinal pode ser negligenciável. Além disso, o manejo imediato exige um vasodilatador pulmonar de início rápido e seletivo como iNO. Portanto, a opção oral apresentada não é a estratégia vasodilatadora específica recomendada para esse cenário agudo.

Alternativa B: INCORRETA. Tolazolina é um agente alfa‑adrenérgico bloqueador antigo descrito no passado como vasodilatador pulmonar; porém, caiu em desuso por efeitos sistêmicos indesejáveis (hipotensão arterial significativa) e falta de evidência robusta em neonatos. Hoje não é recomendada como terapia de escolha em PPHN agudo — o risco de colapso hemodinâmico supera o benefício potencial. Portanto, essa estratégia não é adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Prostanoides inalados (como iloprost) podem ser úteis como terapia adjuvante ou resgate quando iNO não está disponível ou em resposta insuficiente, pois também promovem vasodilatação pulmonar seletiva. No entanto, a dose e a frequência citadas na alternativa não correspondem a um padrão estabelecido para neonatologia, e, mais importante, a literatura e as recomendações colocam o óxido nítrico inalatório como primeira linha no manejo inicial do PPHN grave. Assim, apesar de ser uma opção terapêutica válida em contextos específicos, não é a estratégia primária indicada no enunciado.

Alternativa D: CORRETA. Óxido nítrico inalatório iniciado em 20 ppm e reduzido para 5 ppm é a conduta recomendada como terapia vasodilatadora específica e de primeira linha no PPHN agudo. Começar em 20 ppm permite avaliar resposta rápida na oxigenação e na relação pré/post‑ductal; uma vez obtida melhora, faz‑se a diminuição gradual para a menor dose eficaz (por exemplo 5 ppm) para evitar recaídas e limitar efeitos adversos. iNO é seletivo para o leito pulmonar ventilado, melhora a oxigenação e diminui o shunt direito→esquerdo sem provocar hipotensão sistêmica significativa, por isso é o tratamento indicado no cenário descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Bosentana é um antagonista dos receptores de endotelina utilizado no tratamento crônico de hipertensão arterial pulmonar em crianças e adultos, não indicado como terapia aguda e inicial para PPHN neonatal. Tem farmacocinética e perfil de segurança que exigem monitorização (por exemplo, função hepática) e não age de forma imediata ou seletiva suficiente para reverter um quadro grave com shunt direito→esquerdo nas primeiras horas de vida.

Resposta: Alternativa D