Dica do autor: Na nefropatia lúpica, a classificação histológica (classes I a VI) guia tanto o prognóstico quanto a conduta terapêutica. O ponto-chave é saber distinguir lesão predominantemente ativa (inflamatória, potencialmente reversível) de lesão crônica (esclerose e fibrose, irreversível). Quando mais de 50% dos glomérulos apresentam proliferação e depósitos subendoteliais, estamos em território da forma difusa (classe IV) — é nela que vemos o pior prognóstico funcional e maior necessidade de terapia imunossupressora agressiva. Clinicamente, a forma proliferativa difusa costuma cursar com sedimento urinário ativo (hematúria, cilindros hemáticos), proteinúria variável (às vezes nefrótica), queda da taxa de filtração e redução do C3/C4 por consumo. A biópsia deve quantificar atividade (células endocapilares, necrose, crescentes) e cronicidade (esclerose, fibrose intersticial): o índice de atividade orienta a intensidade e duração da imunossupressão (pulsos de glicocorticoide seguidos de ciclofosfamida ou micofenolato, por exemplo), enquanto a cronicidade sinaliza dano estabelecido, onde imunossupressão terá pouco benefício. O pulo do gato para a prova: ">50% dos glomérulos = classe IV = pior" e complementos baixos + sedimento ativo fazem você suspeitar dessa forma antes mesmo da biópsia.

Alternativa A: INCORRETA. A descrição combina termos inconsistentes: "mesangial mínima" refere-se à classe I (depósitos mínimos no mesângio sem alteração morfológica relevante) ou, em termos proliferativos, à classe II (proliferação mesangial). Essas lesões envolvem predominantemente o mesângio, não o endotélio, e geralmente preservam a arquitetura glomerular, associando-se a prognóstico relativamente benigno e raramente exigindo imunossupressão agressiva. Portanto a alternativa confunde topografia e gravidade.

Alternativa B: INCORRETA. A forma "proliferativa segmentar e focal" corresponde à classe III (afeta menos de 50% dos glomérulos). Tem prognóstico intermediário e pode necessitar de imunossupressão quando há atividade significativa, mas, por definição, é menos extensa e em geral menos agressiva que a difusa. Chamá‑la de "com ciclos alternados de atividade e remissão" é vago e não a coloca como a mais frequentemente associada ao pior prognóstico — esse papel cabe à classe IV.

Alternativa C: CORRETA. A "proliferativa difusa" corresponde à classe IV da classificação histológica da glomerulonefrite lúpica: envolvimento em mais de 50% dos glomérulos com proliferação endocapilar/mesangial, frequentes depósitos subendoteliais (lesões tipo "wire‑loop"), presença de necrose e crescentes em casos ativos. Clinicamente associa‑se a hematúria, sedimento ativo, insuficiência renal progressiva e consumo de complemento (C3/C4 baixos). É a forma que mais frequentemente requer terapia imunossupressora agressiva (pulsos de glicocorticoide, seguido de esquemas como ciclofosfamida ou micofenolato e manutenção) por risco elevado de evolução para insuficiência renal terminal.

Alternativa D: INCORRETA. A glomerulopatia membranosa lúpica (classe V) frequentemente causa síndrome nefrótica e caracteriza‑se por espessamento difuso da parede capilar e depósitos subepiteliais; pode ocorrer com complementos normais ou discretamente alterados. Isolada, tende a exigir abordagem distinta (controle da proteinúria, imunossupressão nos casos de alto risco nefroscópico), mas não é a que mais frequentemente leva à necessidade de imunossupressão agressiva por risco de falência renal rápida — esse rótulo é da classe IV. Além disso, a membranosa pode coexistir com componentes proliferativos (III/IV), o que altera a conduta.

Alternativa E: INCORRETA. A esclerose glomerular avançada (classe VI) traduz dano crônico extenso e fibrose intersticial com perda irreversível da função renal. Embora seja associada a prognóstico muito ruim, o manejo não inclui imunossupressão agressiva — pelo contrário, nessas situações a imunossupressão tem benefício limitado e o foco é suporte renal e avaliação para terapia reno‑substitutiva. Logo, não se confunde com a entidade que mais frequentemente demanda tratamento imunossupressor intenso.

Resposta: Alternativa C