Dica do autor: O manejo farmacológico inicial do diabetes mellitus tipo 2 deve considerar não apenas o controle glicêmico isolado, mas também a presença de comorbidades cardiovasculares e fatores de risco associados, já que classes específicas de antidiabéticos apresentam benefícios comprovados na redução de eventos cardiovasculares além do controle glicêmico.

• Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2: confirmado pela glicemia de jejum ≥126 mg/dL (178 mg/dL no caso) e HbA1c ≥6,5% (7,5% no caso), associado a sintomas compatíveis (poliúria, perda de peso), em paciente com fatores de risco típicos (sobrepeso, história familiar, idade).
• Presença de doença cardiovascular estabelecida/alto risco: o paciente apresenta sinais eletrocardiográficos de isquemia (parede inferior), além de múltiplos fatores de risco cardiovascular (tabagismo, história familiar de infarto precoce, hipertensão), configurando quadro de alto risco cardiovascular ou doença cardiovascular estabelecida, situação que direciona a escolha terapêutica além do critério glicêmico isolado.
• Escolha terapêutica direcionada por risco cardiovascular: as diretrizes atuais recomendam que, em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida ou alto risco cardiovascular, o tratamento farmacológico deve incluir, já na abordagem inicial, classes com benefício cardiovascular comprovado, como os inibidores de SGLT2 (gliflozinas) ou os agonistas do receptor de GLP-1, associados à metformina, e não apenas metformina isolada, mesmo quando a HbA1c não está extremamente elevada.
• Papel da metformina isolada: embora seja o antidiabético oral de primeira linha na maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 sem comorbidades cardiovasculares relevantes, seu uso isolado é insuficiente diante do perfil de alto risco cardiovascular apresentado por este paciente, sendo recomendada a associação precoce com classes de benefício cardiovascular comprovado.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar apenas metformina isolada e reavaliar em 3 meses não contempla o benefício cardiovascular adicional necessário diante do perfil de alto risco cardiovascular apresentado pelo paciente (isquemia ao ECG, tabagismo, história familiar de infarto precoce).

Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação de insulina basal como primeira escolha neste momento; a perda de peso e a HbA1c de 7,5% não justificam isoladamente o início imediato de insulinoterapia, sendo a associação de antidiabéticos orais com benefício cardiovascular a conduta mais apropriada neste perfil de paciente.

Alternativa C: INCORRETA. O diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 já está confirmado pelos critérios laboratoriais apresentados (glicemia de jejum e HbA1c), não sendo necessário aguardar nova dosagem para iniciar o tratamento farmacológico adequado.

Alternativa D: CORRETA. Diante do diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 associado a alto risco cardiovascular (isquemia ao ECG, tabagismo, história familiar de infarto precoce), a conduta recomendada é iniciar metformina associada a um inibidor de SGLT2 ou a um agonista de GLP-1, classes com benefício cardiovascular comprovado.

Resposta: Alternativa D