Dica do autor: O caso apresenta um paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, perda ponderal), obesidade, acantose nigricans e glicemia de 2 horas no TOTG de 250 mg/dL. A questão exige o correto diagnóstico de diabetes mellitus e a escolha do melhor agente terapêutico considerando o perfil clínico do paciente.

• Diagnóstico de diabetes mellitus — critérios:
  • O diagnóstico de DM pode ser feito por qualquer um dos seguintes critérios:
    • Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL em duas ocasiões.
    • Glicemia ≥ 200 mg/dL 2 horas após sobrecarga de 75g de glicose (TOTG).
    • HbA1c ≥ 6,5%.
    • Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL com sintomas.
  • Este paciente tem glicemia de 2h no TOTG de 250 mg/dL — critério diagnóstico isolado para DM, independentemente dos demais valores.
  • A glicemia de jejum de 122 mg/dL e HbA1c de 6,2% poderiam sugerir pré-diabetes isoladamente, mas a glicemia de 2h no TOTG fecha o diagnóstico de diabetes.
• Escolha do agente terapêutico — perfil do paciente:
  • O paciente tem insuficiência cardíaca classe III, obesidade (IMC ≈ 38 kg/m²), hipertensão mal controlada e dislipidemia — perfil de alto risco cardiovascular.
  • Os inibidores de SGLT-2 (como empagliflozina e dapagliflozina) têm benefício cardiovascular e renal comprovado em ensaios clínicos robustos, com redução de hospitalização por insuficiência cardíaca e proteção renal — tornando-os a opção mais alinhada ao perfil deste paciente.
  • A função renal está preservada (creatinina 1,1 mg/dL), sem contraindicação ao uso.
  • A metformina permanece como base do tratamento, mas a combinação com inibidor de SGLT-2 é especialmente vantajosa nesse perfil.

Alternativa A: INCORRETA. A pioglitazona é um sensibilizador à insulina que poderia parecer atraente pela acantose nigricans (marcador de resistência insulínica), mas está contraindicada em pacientes com insuficiência cardíaca — justamente uma das principais complicações desta classe, por promover retenção hídrica e piora da congestão. Seria uma escolha perigosa neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. O diagnóstico de pré-diabetes está incorreto — a glicemia de 2h no TOTG de 250 mg/dL já fecha o critério diagnóstico para diabetes mellitus. Além disso, a glibenclamida não seria a melhor opção inicial, especialmente em paciente obeso com insuficiência cardíaca, pois não oferece benefício cardiovascular e tem maior risco de hipoglicemia.

Alternativa C: CORRETA. O diagnóstico de diabetes mellitus está correto, confirmado pela glicemia de 2h no TOTG de 250 mg/dL. A empagliflozina, inibidor de SGLT-2, tem benefício cardiovascular e renal comprovado, com redução de hospitalização por insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular — perfil terapêutico que se alinha perfeitamente com as comorbidades deste paciente (IC classe III, obesidade, hipertensão, dislipidemia).

Alternativa D: INCORRETA. O diagnóstico de pré-diabetes está incorreto — conforme já explicado, a glicemia de 2h no TOTG de 250 mg/dL confirma DM. Além disso, a tirzepatida não é contraindicada por clearance < 30 mL/min neste paciente, que tem função renal preservada (creatinina 1,1 mg/dL) — a premissa da alternativa é factualmente incorreta.

Resposta: Alternativa C