Dica do autor: Quando bater o olho num quadro com febre alta, rigidez muscular acentuada, alteração do nível de consciência e instabilidade autonômica em paciente em uso de neurolépticos, pense imediatamente em síndrome neuroléptica maligna (SNM). É uma emergência farmacológica relacionada ao bloqueio dopaminérgico central, costuma surgir dias ou semanas após início ou aumento da dose de antipsicóticos, especialmente os de alta potência, mas pode ocorrer com qualquer neuroléptico. O pulo do gato para diferenciar de outras reações extrapiramidais é a combinação: rigidez “em tábua” (não espasmos isolados), hipertermia significativa, disfunção autonômica (hipertensão, taquicardia, sudorese) e sinais laboratoriais de dano muscular — CPK muito elevada e risco de rabdomiólise, além de leucocitose. O manejo inicial é imediato: suspender o antipsicótico, suporte intensivo (controle térmico, hidratação agressiva, correção de eletrólitos), e, em casos moderados a graves, considerar dantroleno e/ou agonistas dopaminérgicos (ex.: bromocriptina/amantadina). Fique ligado: outras síndromes (ex.: síndrome serotoninérgica) têm nuances — lá há hiperreflexia e mioclonias predominantes, enquanto na SNM predominam a rigidez e o rebaixamento do nível de consciência.

Alternativa A: INCORRETA. Discinesia tardia é uma alteração crônica e tardia ao uso de neurolépticos, caracterizada por movimentos coreoatetósicos orofaciais (mordiscar, morder, movimentos de língua) e movimentos involuntários dos membros. Surge meses ou anos após exposição e não cursa com febre, rigidez generalizada, alteração aguda do nível de consciência ou elevação marcada de CPK. Portanto não descreve o quadro agudo e sistêmico apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Balismo ou hemibalismo refere-se a movimentos bruscos, de grande amplitude e proximal dos membros, geralmente unilaterais, associados a lesão do núcleo subtalâmico (AVC isquêmico/hemorrágico). Não é uma reação típica a neurolépticos e não explica febre, rigidez em tábua, alteração do nível de consciência ou elevação significativa de CPK e leucocitose.

Alternativa C: INCORRETA. Acatisia é uma sensação subjetiva de inquietude e necessidade de se movimentar, com inquietação motora visível (paciente andando, cruzando pernas). Aparece nas primeiras semanas de uso de neurolépticos, mas não cursa com hipertermia intensa, rigidez generalizada nem elevação acentuada de CPK. É desconfortável e pode ser confundida com ansiedade, mas é clinicamente distinta da SNM.

Alternativa D: CORRETA. Síndrome neuroléptica maligna encaixa perfeitamente: uso de neuroléptico, febre alta, rigidez muscular pronunciada, alteração do nível de consciência, instabilidade autonômica, leucocitose e elevação marcada da creatinofosfoquinase por rabdomiólise. É uma emergência com risco de óbito se não tratada prontamente; a conduta é suspender o antipsicótico e oferecer suporte intensivo, além de terapias específicas quando indicadas.

Alternativa E: INCORRETA. Reação distônica aguda ocorre nas horas ou primeiros dias após introdução de neuroléptico e caracteriza-se por contrações musculares sustentadas e dolorosas (torticolíneo, retrocolmo, crise oculógira), mas não costuma provocar febre elevada, rebaixamento do nível de consciência ou elevação marcante de CPK. Responde rapidamente a anticolinérgicos/antihistamínicos (ex.: biperiden, difenidramina), o que a distingue da SNM.

Resposta: Alternativa D