Dica do autor: Na insuficiência renal pré-renal o rim ainda tem túbulos funcionantes; o problema é a oferta de sangue. Com redução do fluxo renal há aumento da reabsorção de água, sódio e ureia como mecanismo compensatório para preservar volemia e filtração. O pulo do gato é entender que, por haver túbulos preservados, a urina fica concentrada (osmolaridade urinária alta), o sódio urinário cai e a fração de excreção de sódio (FENa) costuma ser baixa. Quando há uso de diuréticos, a FENa perde valor e a fração de excreção de ureia (FEureia) é uma alternativa útil — na pré-renal a FEureia costuma ser baixa (20) por maior reabsorção de ureia. Fique ligado: esses achados têm limitações — diuréticos, doença renal crônica, sepse ou nefropatias obstrutivas podem alterar esses índices — por isso sempre interprete no contexto clínico.

Alternativa A: CORRETA. Uma razão urinária/plasmática de osmolaridade aumentada mostra que o rim está concentrando a urina, o que é compatível com pré‑renal. Em estados hipoperfusivos, túbulos íntegros aumentam a reabsorção de água, elevando a osmolaridade urinária em relação à plasmática; por isso o valor de corte usado em provas (e na prática) indica preservação da capacidade de concentração.

Alternativa B: INCORRETA. Osmolaridade urinária baixa (<350 mOsm/kg) traduz perda da capacidade de concentrar a urina, o que é mais compatível com lesão tubular aguda (intrínseca) ou uso recente de diurético/estado de diurese. Na pré‑renal espera‑se urina concentrada, não diluída.

Alternativa C: INCORRETA. Fração de excreção de sódio elevada (>3%) indica que os túbulos não estão retendo sódio como deveriam — padrão de lesão tubular (ATN) ou situação onde a retenção tubular está prejudicada. Em pré‑renal a FENa costuma ser baixa (geralmente 2‑3% apontam para causa intrínseca.

Alternativa D: INCORRETA. A fração de excreção de ureia >35% é mais compatível com lesão tubular (ou situação em que há menor reabsorção de ureia). Em pacientes com uso de diuréticos, a FEureia é o índice alternativo: na pré‑renal espera‑se FEureia baixa (<35%), e valores acima desse limiar afastam a etiologia pré‑renal.

Alternativa E: INCORRETA. Relação ureia plasmática/creatinina plasmática abaixo de 20 não sugere pré‑renal — o padrão clássico da pré‑renal é ureia/creatinina elevada (>20) pelo aumento da reabsorção de ureia. Razões abaixo de 20 orientam mais para causas intrínsecas ou ausência do componente de reabsorção aumentada.

Resposta: Alternativa A