Dica do autor: A síndrome hepatorrenal (SHR) é, no fim das contas, uma insuficiência renal funcional que aparece em pacientes com cirrose avançada e ascite por um processo hemodinâmico: vasodilatação esplâncnica, ativação neuro-hormonal e vasoconstrição renal intensa. O pulo do gato para diagnosticar SHR é reconhecer que se trata de uma lesão renal sem dano estrutural primário — ou seja, é uma falha da perfusão renal relacionada ao quadro hepático e não uma doença renal intrínseca. Hoje em dia a definição transita pelo critério de lesão renal aguda (a elevação da creatinina sérica por critérios de IRA), na presença de cirrose e ascite, sem resposta após suspensão de diuréticos e reposição volêmica (expansão com albumina), sem choque, sem exposição a nefrotóxicos e sem sinais de doença renal orgânica (por exemplo proteinúria significativa, sedimentoscopia ativa ou imagem renal anormal). Vale lembrar o detalhe prático: antes de rotular SHR você tem que excluir causas reversíveis e dar o tal teste terapêutico — parar diurético e expandir com albumina por 48 horas — e só então considerar SHR se não houver melhora. Bater o olho e saber identificar esses pontos separa SHR de outras causas de IRA no cirrótico.

Alternativa A: CORRETA. A presença de perda de função renal é requisito. Tradicionalmente foram usados cortes como creatinina plasmática >1,5 mg/dL ou redução do clearance; atualmente prioriza-se o diagnóstico pelo critério de IRA (aumento relativo da creatinina), mas a ideia é a mesma: há disfunção renal comprovada. Sem evidência objetiva de queda da função renal não se rotula como SHR.

Alternativa B: CORRETA. Excluir outras causas de insuficiência renal é mandatório. Hipovolemia, uso de anti-inflamatórios, aminoglicosídeos, obstrução do trato urinário, ou glomerulonefrites devem ser descartadas antes de fechar o diagnóstico. Se houver outra causa explicando a IRA, não se pode considerar SHR.

Alternativa C: CORRETA. A falta de resposta após expansão plasmática (habitualmente com albumina, protocolo prático: 1 g/kg até 100 g por dia por cerca de 48 horas) é um ponto-chave. Se a creatinina melhora com reposição volêmica, então a causa é prerrenal transitória; a persistência da insuficiência renal após a expansão é um critério para considerar SHR.

Alternativa D: CORRETA. A suspensão de diuréticos é parte do manejo diagnóstico-terapêutico inicial. Diuréticos podem causar ou agravar IRA por hipovolemia; portanto, a ausência de melhora após parar diurético faz parte do algoritmo para estabelecer SHR. Se a função renal normaliza após retirada dos diuréticos, não se trata de SHR.

Alternativa E: INCORRETA. Proteinúria acima de 500 mg/dia não é um critério obrigatório para o diagnóstico de SHR — pelo contrário: proteinúria significativa é um sinal de possível doença renal estrutural e, portanto, uma exclusão para SHR. Ou seja, encontrar proteinúria >500 mg/dia aponta para outra causa de insuficiência renal (p. ex. glomerulopatia) e afasta o diagnóstico de SHR, não o confirma.

Resposta: Alternativa E