Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar que terapia hormonal não é igual a tratamento para osteoporose em todas as mulheres. Em paciente assintomática, na pós‑menopausa tardia (14 anos desde a menopausa) e com útero preservado, o uso de estrogênio sistêmico — mesmo combinado com progestágeno — não é indicado como estratégia de prevenção primária de doenças crônicas ou osteoporose isolada, devido ao perfil de risco (aumento de trombose, AVC e, quando combinado à progestina, risco incrementado de câncer de mama). Raloxifeno, um modulador seletivo dos receptores de estrógeno, é uma alternativa interessante quando o objetivo é tratar/prevenir osteoporose vertebral em mulheres pós‑menopáusicas e ao mesmo tempo reduzir o risco de câncer de mama invasivo; além disso costuma melhorar o perfil lipídico (queda do LDL). Tem pontos negativos que você precisa ter em mente: não melhora sintomas vasomotores e aumenta o risco de tromboembolismo venoso e pode piorar ondas de calor. No fim das contas, para essa paciente específica — 64 anos, 14 anos de menopausa, útero intacto, osteoporose documentada e história familiar de câncer de mama — o raloxifeno é a opção mais adequada entre as listadas, desde que não haja contraindicações para seu uso (como episódio prévio de TVP/EP).

Alternativa A: INCORRETA. Estrogênio associado à progesterona (terapia hormonal combinada) é indicado principalmente para controle de sintomas vasomotores e sintomas geniturinários da menopausa, e pode ajudar na manutenção óssea em mulheres mais jovens na pós‑menopausa recente. Porém, em mulher assintomática, com mais de uma década desde a menopausa, os riscos superam os benefícios quando usado para prevenção de osteoporose ou doenças crônicas. Além disso, com útero íntegro é obrigatório associar progestágeno para proteger o endométrio, e essa associação incrementa o risco de câncer de mama comparado ao não uso.

Alternativa B: CORRETA. Raloxifeno é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio que exerce efeito estrogênico no osso e efeito antiestrogênico na mama e no endométrio (não causa hiperplasia endometrial). É indicado para tratamento e prevenção da osteoporose pós‑menopáusica e reduz o risco de câncer de mama invasivo — exatamente o que interessa nessa paciente com osteoporose documentada e história familiar de câncer de mama. Também melhora o perfil lipídico (queda do LDL). Atenção: aumento do risco de tromboembolismo venoso e possível piora de ondas de calor; sempre avaliar contraindicações antes de prescrever.

Alternativa C: INCORRETA. Tibolona é um agente sintético com ações estrogênicas, androgênicas e progestagênicas usado para sintomas vasomotores e para manutenção óssea. Porém, tem associação com aumento do risco de acidente vascular cerebral em mulheres mais idosas e existem preocupações quanto ao risco mamário em algumas populações; não é a melhor escolha em mulher com história familiar de câncer de mama e em pós‑menopausa tardia quando o objetivo principal é tratamento da osteoporose sem sintomas climatéricos.

Alternativa D: INCORRETA. Progesterona sintética (progestágeno) isolada não é indicada para tratamento da osteoporose nem é utilizada isoladamente para prevenção cardiovascular ou câncer de mama. Progestágenos são usados em combinação com estrogênios para proteger o endométrio em mulheres com útero, mas não substituem intervenções antiosteoporóticas específicas (como bisfosfonatos, denosumabe ou os SERMs quando apropriado).

Alternativa E: INCORRETA. Estrógeno conjugado é uma forma de terapia estrogênica sistêmica eficaz para sintomas menopausais e com efeito protetor ósseo, mas em mulher com útero deve ser combinado com progestágeno para evitar hiperplasia endometrial. Como já citado, em pós‑menopausa tardia assintomática, a terapia estrogênica sistêmica não é recomendada apenas para prevenção de osteoporose devido ao balanço favorável/risco desfavorável. Além disso, a associação com progestina aumenta o risco de câncer de mama, o que não é desejável numa paciente com história familiar na mãe.

Resposta: Alternativa B