Dica do autor: O grande pulo do gato no manejo dos sintomas climatéricos, especialmente os vasomotores (fogachos, ondas de calor), é entender que estes dependem de alterações no centro termorregulador hipotalâmico mediadas pela queda do estímulo estrogênico. A terapia estrogênica sistêmica é, de fato, a medida mais eficaz para alívio rápido e consistente desses sintomas. Os moduladores seletivos do receptor de estrógeno (SERMs) têm ação heterogênea: bloqueiam o receptor em alguns tecidos (mama) e agem como agonistas parciais em outros (osso), mas, grosseiramente, não reproduzem o efeito estrogênico central necessário para normalizar a termorregulação — por isso não são fármacos de escolha para fogachos e podem até piorá-los em alguns casos. Em relação ao útero, existem diferenças importantes entre os SERMs: alguns (como o tamoxifeno) podem ter efeito agonista endometrial e aumentar o risco de hiperplasia e câncer; outros (como o raloxifeno) não exibem esse estímulo endometrial. Para atrofia vaginal, o tratamento tópico com estrógenos locais (inclusive compostos como promestrieno, com baixa absorção sistêmica) é indicado porque age diretamente no tecido alvo com menor risco sistêmico. Sobre progesteronas, historicamente a progesterona “natural” apresenta baixa biodisponibilidade oral por efeito de primeira passagem; por outro lado, a formulação micronizada mudou esse cenário, estando disponível para uso oral com eficácia quando usada em doses e esquemas apropriados. Então, ao bater o olho numa questão sobre alívio de sintomas vasomotores, lembre: estrogênio sistêmico alivia; SERMs, via de regra, não.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que os SERMs apresentam ação importante no alívio dos sintomas vasomotores — isso não é verdade. SERMs (como raloxifeno) não fornecem o estímulo estrogênico central necessário para estabilizar o centro termorregulador; portanto não são eficazes para fogachos. Aliás, alguns moduladores (por exemplo, tamoxifeno) podem agravar ondas de calor. Por isso os SERMs não substituem a terapia estrogênica quando o objetivo principal é controlar sintomas vasomotores.

Alternativa B: CORRETA. O raloxifeno, ao contrário do tamoxifeno, não tem efeito agonista significativo sobre o endométrio; sua ação é antagonista ou neutra no tecido uterino, o que se traduz em baixo risco de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio. Esse perfil faz do raloxifeno uma opção atraente quando se quer proteção óssea sem estimular o endométrio.

Alternativa C: CORRETA. O promestrieno (promestrieno) é um agente usado topicamente no tratamento da atrofia geniturinária/vaginal. Atua localmente e tem baixa absorção sistêmica, melhorando lubrificação, pH e trofismo vaginal sem os riscos sistêmicos associados à terapia estrogênica sistêmica. Portanto está indicado na atrofia vaginal.

Alternativa D: CORRETA. A afirmativa de que a progesterona natural não é ativa por via oral reflete o princípio de que a progesterona pura tem baixa biodisponibilidade oral por efeito de primeira passagem hepática. Na prática clínica, isso levou ao desenvolvimento de formulações micronizadas (que aumentam absorção) e de progestágenos sintéticos orais. Assim, sem micronização ou formulação específica, a progesterona natural tem eficácia oral limitada — tenha isso em mente ao comparar opções de progestágeno para esquemas com estrogênio.

Resposta: Alternativa A