Dica do autor: Quando o caso envolve um paciente com alcoolismo crônico e quadro neurológico agudo, o pulo do gato é lembrar das deficiências nutricionais, principalmente a de tiamina (vitamina B1). A encefalopatia de Wernicke é uma emergência neurológica por deficiência de tiamina, que afeta regiões cerebrais com alto metabolismo como os corpos mamilares, região periaquedutal e tálamo medial. Clinicamente costuma apresentar a tríade clássica: alteração do nível de consciência/confusão, ataxia (principalmente cerebelar/vermal, com marcha e postura prejudicadas) e sinais oculomotores (nistagmo, oftalmoplegia, estrabismo). Nem sempre a tríade aparece completa, mas quando dois desses sinais aparecem em um alcoólatra agudo, já devemos pensar forte em Wernicke e agir rápido. O diagnóstico é clínico, complementado por neuroimagem quando necessário (ressonância pode mostrar hipersinal nas áreas clássicas), mas não espere imagem para tratar: iniciar tiamina endovenosa imediatamente, antes de administrar glicose, pode reverter sintomas e evitar evolução para a síndrome de Korsakoff, que é uma sequela amnésica permanente. Fique ligado: a identificação precoce e o manejo imediato são o que fazem a diferença.

Alternativa A: INCORRETA. Hematoma subdural subagudo pode apresentar confusão, alteração do nível de consciência e sinais focais neurológicos, especialmente em pacientes com trauma craniano ou coagulopatia. Porém, não é a apresentação típica associada à tríade de oftalmoplegia/estrabismo + ataxia cerebelar + confusão em um alcoólatra sem história de queda/trauma. Além disso, o hemato­ma costuma provocar sinais focais e cefaleia marcante; a confirmação depende de TC ou RM craniana. Bater o olho e saber: sem imagem compatível ou história de trauma, é muito menos provável.

Alternativa B: INCORRETA. Deficiência isolada de ácido nicotínico (niacina) causa pellagra, cujo quadro clássico é dermatite fotoexposta, diarreia e demência. A manifestação neurológica é mais insidiosa, com alterações cognitivas e comportamento, mas não gera a combinação aguda de estrabismo/oftalmoplegia e ataxia típica da encefalopatia por tiamina. Ou seja, a presença de sinais oculomotores e ataxia em alcoolista aponta muito mais para falta de B1 do que para niacina.

Alternativa C: CORRETA. Encefalopatia de Wernicke é a melhor explicação clínica: ocorre em portadores de desnutrição crônica e alcoolismo por deficiência de tiamina; a apresentação aguda com confusão mental, ataxia e estrabismo/oftalmoplegia é característica. O diagnóstico é clínico — não espere exame laboratorial para tratar — e o manejo imediato é a reposição de tiamina por via parenteral (doses altas e repetidas até melhora clínica) e cuidado metabólico (administrar glicose apenas após tiamina). Se não tratada precocemente, pode evoluir para lesão crônica e a síndrome de Korsakoff, com amnésia anterógrada e confabulação.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de Korsakoff é uma condição crônica e sequela da encefalopatia de Wernicke, caracterizada por amnésia anterógrada marcante, confabulação e preservação relativa de outras funções cognitivas. Não se manifesta tipicamente como um quadro agudo com estrabismo e ataxia isolados; é mais a “fase tardia” com comprometimento da memória e comportamento, não a apresentação inicial aguda descrita na questão.

Resposta: Alternativa C