DICA DO AUTOR: O caso descreve mulher de 49 anos com sintomas vasomotores intensos pós-menopausa (calores, sudorese noturna, insônia), com útero intacto (G2P2, sem cirurgias prévias). A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) é a terapia mais eficaz para sintomas vasomotores.

Regra fundamental da TRH com útero: - Sem útero (histerectomizada): estrogênio isolado é suficiente (sem risco de estimulação endometrial) - Com útero: obrigatório associar progesterona (progestagênio) ao estrogênio, a progesterona protege o endométrio do efeito proliferativo/carcinogênico do estrogênio isolado (risco de hiperplasia e adenocarcinoma endometrial)

Indicações da TRH: - Sintomas vasomotores moderados a graves ✓ (caso presente) - Síndrome geniturinária da menopausa - Prevenção de osteoporose (em mulheres com alto risco de fratura sem outra opção)

Contraindicações da TRH: Ca de mama, Ca endometrial em atividade, tromboembolismo venoso ativo, hepatopatia grave, sangramento vaginal não investigado.

A paciente tem útero → TRH combinada (estrogênio + progesterona). Hipertensão controlada não é contraindicação à TRH (ao contrário do que muitas vezes se pensa, a TRH transdermal até tem efeitos benéficos sobre a PA).

Alternativa A: INCORRETA. TRH com estrogênio isolado em mulher com útero é contraindicada. O estrogênio sem oposição progestagênica estimula a proliferação do endométrio, aumentando em 4-8 vezes o risco de adenocarcinoma endometrial. Esta é uma das regras mais básicas e críticas da TRH.

Alternativa B: INCORRETA. ISRS (fluoxetina, paroxetina, escitalopram) têm eficácia moderada para sintomas vasomotores (redução de ~50-60% dos fogachos) e são opções para mulheres com contraindicação à TRH (Ca de mama, por ex.) ou que a recusam. Não são a terapia de escolha quando a TRH é indicada, a TRH é claramente superior (80-95% de redução dos sintomas).

Alternativa C: CORRETA. TRH combinada com estrogênio e progesterona, indicação correta para mulher com útero e sintomas vasomotores moderados a graves. A progesterona protege o endométrio da estimulação estrogênica, tornando a TRH segura para o útero.

Alternativa D: INCORRETA. Estriol vaginal (estrogênio local de baixa potência) é indicado para síndrome geniturinária da menopausa (atrofia vaginal, dispareunia, ressecamento), não para sintomas vasomotores sistêmicos (fogachos, sudorese). A absorção sistêmica do estriol vaginal é insuficiente para controlar os calores.

Alternativa E: INCORRETA. IRSN (venlafaxina, desvenlafaxina) têm eficácia para sintomas vasomotores similar aos ISRS — são opções não hormonais de segunda linha. Mais eficazes que ISRS em alguns estudos, mas inferiores à TRH. Não são a primeira escolha quando a TRH é indicada e sem contraindicações.

RESPOSTA: Alternativa C