DICA DO AUTOR: A questão apresenta quadro clínico complexo que reúne os elementos clássicos da Crioglobulinemia Mista Tipo II associada ao HCV:

Tríade de Meltzer: Púrpura palpável + Artralgias + Fraqueza (presente no caso com púrpura + artralgias + fadiga).

Dados laboratoriais diagnósticos: - C4 indetectável: marcador quase patognomônico de crioglobulinemia (a ativação do complemento pela via clássica por imunocomplexos crioglobulinêmicos consome especialmente o C4) - C3 baixo: consumo do complemento - FAN e ANCA negativos: afastam LES e vasculite ANCA-associada - Anti-HCV positivo: HCV é responsável por >90% das crioglobulinemias mistas tipo II - Crioglobulinas: IgM com atividade de fator reumatoide + IgG policlonal

Biópsia renal: Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) com depósitos subendoteliais + IgM e C3 em granular + depósitos de C1q ("mosaico") + trombos intraluminais PAS-positivos (crioglobos) — achado patológico patognomônico.

Fisiopatologia: Crioglobulinas (imunocomplexos) precipitam em baixas temperaturas, depositam-se em pequenos vasos → vasculite de pequenos vasos mediada por imunocomplexos → púrpura, neuropatia, artralgia, glomerulonefrite.

Tratamento: Tratar o HCV com antivirais de ação direta é o principal tratamento. Casos graves: rituximabe + DAA.

Alternativa A: INCORRETA. A glomerulonefrite lúpica classe IV (proliferativa difusa) cursaria com FAN positivo (geralmente em títulos altos), anti-dsDNA positivo, critérios de LES (fotossensibilidade, úlceras orais, pleurite, etc.) — todos ausentes no caso. O C4 pode estar baixo no LES, mas FAN negativo praticamente exclui o diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. A granulomatose com poliangiite (Wegener) cursa com ANCA positivo (c-ANCA/anti-PR3 em ~90% dos casos), acometimento de vias aéreas superiores (sinusite, otite, rinite com necrose septal), pulmões e rins. ANCA negativo no caso afasta esse diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. A granulomatose eosinofílica com poliangiite (Churg-Strauss) requer: eosinofilia intensa (>10% ou absoluta >1500/mm³), asma/doença alérgica e inflamação granulomatosa. ANCA p-ANCA/MPO positivo em ~40% dos casos. Não há eosinofilia nem asma mencionadas no caso.

Alternativa D: CORRETA. Crioglobulinemia mista tipo II associada ao HCV: púrpura palpável + artralgias + fraqueza (tríade de Meltzer) + fenômeno de Raynaud + anti-HCV positivo + C4 indetectável (consumo seletivo de C4 pela via clássica) + GNMP com crioglobos intraluminais na biópsia renal + ausência de FAN, ANCA, anti-dsDNA. Diagnóstico clínico, laboratorial e histológico confirmado.

Alternativa E: INCORRETA. A glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE) ocorre 1-3 semanas após infecção por Streptococcus pyogenes (faringite/impetigo), com ASLO elevado, depósitos de IgG e C3 em "céu estrelado" na imunofluorescência, e complemento baixo transitório (normaliza em 6-8 semanas). Não há contexto de infecção estreptocócica prévia, ASLO não é mencionado, e o padrão de crioglobos na biópsia é incompatível.

RESPOSTA: Alternativa D