Dica do autor: A hiperplasia endometrial com atipia é uma lesão pré-neoplásica que tem elevada probabilidade de coexistir com carcinoma endometrial ou de progredir para câncer se não tratada de forma adequada. O tratamento deve considerar a idade, desejo reprodutivo, risco cirúrgico e estado hormonal. Em pacientes que já não desejam gestação e estão em período reprodutivo tardio (pré-menopausa), a conduta definitiva é a histerectomia, porque só a ressecção do útero elimina o risco local de progressão. A conservação ovariana pode ser considerada em mulheres mais jovens ou pré-menopáusicas para evitar menopausa cirúrgica precoce e suas complicações (osteoporose, risco cardiovascular e sintomas vasomotores), desde que não haja evidência macroscópica ou histológica de carcinoma. A terapia conservadora com progestágenos é opção apenas quando há desejo de preservar fertilidade ou contraindicação cirúrgica, exigindo seguimento rigoroso com biópsias seriadas. Ablação endometrial ou curetagem isolada não são terapias definitivas na presença de atipia, pois não removem totalmente o risco de doença invasiva e podem mascarar carcinoma coexistente.

Alternativa A: INCORRETA. A curetagem fracionada (D&C) pode ser útil quando há amostra insuficiente ou discordância entre imagem e biópsia, mas não substitui tratamento definitivo na hiperplasia com atipia. Além disso, a lesão com atipia tem alta associação com carcinoma concomitante que pode ficar oculto; portanto, apenas uma curetagem diagnóstica não resolve o problema e atrasa a terapia adequada.

Alternativa B: INCORRETA. A ablação endometrial é contraindicada na hiperplasia com atipia, porque destrói o endométrio sem possibilitar avaliação histológica adequada e não trata possíveis focos invasivos presentes na camada miometrial ou áreas não atingidas pela ablação. Além disso, pode dificultar diagnósticos futuros e mascarar carcinoma.

Alternativa C: INCORRETA. A terapia progestagênica contínua pode reverter hiperplasia sem atipia e é uma opção conservadora em pacientes que desejam manter fertilidade ou são pobres candidatos cirúrgicos. Contudo, na presença de atipia e em paciente com 48 anos sem desejo gestacional, esse manejo não é o padrão por apresentar maior risco de falha e necessidade de vigilância muito estrita; portanto não é a conduta recomendada de primeira linha.

Alternativa D: CORRETA. Histerectomia total (retirada do útero) é o tratamento definitivo indicado para hiperplasia endometrial com atipia em mulheres que não pretendem engravidar. Em pacientes pré‑menopáusicas, a preservação dos ovários pode ser considerada se a avaliação intraoperatória (e, quando realizada, congelação) não mostrar neoplasia, para evitar menopausa cirúrgica precoce. Caso a congelação ou a anatomopatologia definitiva revele carcinoma, o plano deve ser ampliado conforme estadiamento (incluindo suspensão ovariana/ovariectomia e procedimentos adicionais conforme invasão e grau tumoral).

Resposta: Alternativa D