Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer que a paciente é tabagista, tem enxaquecas frequentes e ainda quer engravidar em cerca de dois anos — ou seja, precisamos de um método muito eficaz, seguro para quem tem risco trombótico aumentado e que permita retorno rápido da fertilidade quando ela decidir engravidar. O estrogênio dos anticoncepcionais combinados eleva riscos cardiovasculares e trombóticos; esse risco se potencializa em mulheres que fumam e também em portadoras de enxaqueca (especialmente com aura). Métodos não hormonais ou métodos apenas progestagênicos ficam como alternativas, mas há diferenças importantes: o DIU de cobre é altíssima eficácia, não tem hormônio (portanto sem risco estrogênico), permite retirada imediata com rápida recuperação da fertilidade e é ótimo para quem planeja gravidez em média/curto prazo. Já a minipílula e os injetáveis progestagênicos são opções sem estrogênio, mas têm menor tolerância a falhas de adesão (minipílula) ou podem atrasar o retorno da fertilidade (injetáveis), além de apresentarem sangramentos irregulares. A laqueadura é irreversível e, portanto, não combina com desejo de gestação futura.

Alternativa A: INCORRETA. O anticoncepcional oral combinado contém estrogênio, que aumenta o risco de trombose arterial e venosa. Em mulheres tabagistas — especialmente a partir dos 35 anos — e em portadoras de enxaqueca (principalmente com aura) o uso de estrogênio é desaconselhado por elevar o risco de acidente vascular. Mesmo sem aura, o fato de ser fumante e ter 35 anos já torna essa alternativa inadequada. Além disso, a paciente pretende engravidar num futuro próximo, e métodos com risco para quadro vascular não são a melhor opção.

Alternativa B: INCORRETA. A laqueadura tubária é um método definitivo de contracepção. Como essa paciente deseja engravidar em cerca de dois anos, a esterilização é contraindicação prática — mesmo as técnicas reversíveis têm taxas variáveis de sucesso e a cirurgia é considerada irreversível na rotina. Não é opção adequada para quem ainda quer descendência.

Alternativa C: INCORRETA. Anticoncepcionais injetáveis (particularmente o acetato de medroxiprogesterona de depósito) são uma alternativa sem estrogênio, mas têm duas limitações importantes aqui: podem atrasar o retorno da fertilidade por meses após a descontinuação e costuma causar sangramentos irregulares e ganho de peso em alguns casos. Se a paciente pretende engravidar em aproximadamente dois anos, o potencial atraso na recuperação da fertilidade e os efeitos colaterais tornam esse método menos desejável que o DIU de cobre.

Alternativa D: CORRETA. O DIU TCu 380 A é não hormonal, altamente eficaz, seguro em tabagistas e em mulheres com enxaqueca (não aumenta risco trombótico), e permite retorno imediato da fertilidade após remoção — encaixa direitinho no cenário de quem quer engravidar em médio prazo. Seus efeitos adversos mais comuns são aumento do fluxo menstrual e dismenorreia em algumas usuárias, mas, do ponto de vista de segurança vascular e planejamento reprodutivo, é a melhor opção.

Alternativa E: INCORRETA. A minipílula (pílula só de progestágeno) evita os riscos do estrogênio e pode ser usada em tabagistas ou pacientes com enxaqueca, porém tem eficácia menor que o DIU e exige adesão rigorosa ao horário de tomada (atrasos reduzem proteção). Para quem quer método altamente eficaz e possibilidade de engravidar em curto/médio prazo, a minipílula perde para o DIU de cobre.

Resposta: Alternativa D