Dica do autor: Amenorreia secundária com prolactina claramente elevada exige que a gente pense primeiro em hiperprolactinemia como causa de hipogonadismo central. O pulo do gato é interpretar o painel hormonal: prolactina alta (>100 ng/ml é bastante sugestiva de prolactinoma, embora drogas e hipotireoidismo possam causar elevações também), estradiol muito baixo indica hipoestrogenismo e risco ósseo, e LH/FSH normais ou baixos apontam para uma causa central ou de ejeção inapropriada do eixo. O próximo passo diagnóstico não é tratar empiricamente com estrogênio ou contraceptivo: antes a gente precisa localizar a lesão — a ressonância magnética da sela túrcica com contraste é o exame de escolha para identificar micro ou macroadenoma. Enquanto investiga, avalie medicações e tire causas secundárias (ex.: hipotireoidismo), mas não demore a imagem quando a prolactina está nessa faixa. Tratamento inicial, quando indicado, é com agonistas dopaminérgicos (cabergolina, normalmente) que reduzem o tumor e normalizam a prolactina; cirurgia fica para casos refratários ou macroadenomas invasivos. Fique ligado: começar anticoncepcional combinado ou terapia hormonal sem excluir prolactinoma pode mascarar o problema e atrasar o tratamento que protege função reprodutiva e óssea.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar terapia hormonal (estrogênio ± progestagênio) sem confirmar a causa é precipitado aqui. Com prolactina de 102 ng/ml e estradiol baixo, a prioridade é investigar hiperprolactinemia e suas causas, porque o tratamento etiológico (agonista dopaminérgico) pode reverter amenorreia e reduzir lesão hipofisária. Terapia hormonal pode aliviar sintomas de hipoestrogenismo, mas não trata a causa e pode mascarar acompanhamento e decisões sobre manejo do tumor.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar ultrassonografia transvaginal para investigar síndrome dos ovários policísticos (SOP) não faz sentido clínico neste caso. SOP costuma vir com oligo/amenorreia associada a sinais de hiperandrogenismo e relação LH/FSH frequentemente normal ou com LH ligeiramente aumentado; a prolactina costuma estar normal. Aqui temos prolactina muito elevada e estradiol muito baixo, o que aponta para etiologia central (hiperprolactinemia) e não para SOP. A ultrassonografia não é o exame-chave para essa investigação inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Conduta expectante é inadequada. Prolactina nessa magnitude e estradiol baixo implicam risco de comprometimento gonadal e efeitos sistêmicos (ex.: perda de massa óssea). Além disso, é imprescindível localizar a lesão (micro versus macroadenoma) e descartar causas tratáveis. Deixar sem investigação e tratamento atrasaria intervenções eficazes e colocaria a paciente em risco desnecessário.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar anticoncepção hormonal combinada não é a melhor conduta inicial. Anticoncepcionais combinados podem regular sangramento e conferir proteção endometrial, mas não tratam a hiperprolactinemia nem regridem adenomas produtores de prolactina. Além disso, podem mascarar o quadro e atrasar o diagnóstico e o tratamento específico (agonistas dopaminérgicos). Em mulheres com desejo contraceptivo, o manejo da hiperprolactinemia deve ser priorizado.

Alternativa E: CORRETA. Solicitar exames de imagem da sela túrcica (ressonância magnética com contraste) é a conduta mais adequada neste cenário. É o exame de escolha para identificar microadenoma ou macroadenoma produtor de prolactina, orientar prognóstico e decidir manejo (terapia dopaminérgica inicial, indicação cirúrgica se necessário). Paralelamente, deve-se revisar medicamentos que elevam prolactina e checar função tireoidiana antes de concluir etiologia.

Resposta: Alternativa E