Dica do autor: O quadro descrito bate com toxoplasmose cerebral por reativação em paciente com AIDS: quadro subagudo com cefaleia, alterações do nível de consciência, crises convulsivas e déficits focais, frequentemente com lesões múltiplas que realçam com contraste e edema perifocal, especialmente nos gânglios da base e junção córtico-subcortical. O pulo do gato é lembrar que se trata de reativação de cistos teciduais em soropositivos previamente expostos ao Toxoplasma gondii, ocorrendo quase sempre em imunossupressão avançada (geralmente CD4 <100 células/mm³). Fique ligado: em serviço de emergência, não se espera confirmação laboratorial para começar terapia empírica quando imagem e quadro clínico são sugestivos — a janela para evitar dano neurológico é curta. O tratamento de escolha clássico é pirimetamina + sulfadiazina com ácido folínico por semanas, mas sulfametoxazol-trimetoprim é alternativa eficaz e é a base da profilaxia primária e de regimes alternativos. Já infecções fúngicas como criptococo tipicamente cursam com meningite subaguda, pressão de LCR aumentada e tratamento baseado em anfotericina/fluconazol, não com múltiplas lesões hipodensas nas bases.

Alternativa A: INCORRETA. Cryptococcus neoformans costuma causar meningite subaguda com cefaleia progressiva, náuseas, rigidez de nuca e aumento da pressão de abertura do líquor; lesões intra‑parenquimatosas (criptococcomas) são menos comuns e não constituem o padrão clássico de múltiplas lesões hipodensas com realce nos gânglios da base. Além disso, o tratamento de criptococose não se baseia em pirimetamina/sulfadiazina ou em profilaxia com TMP‑SMX, mas em anfotericina combinada com flucitosina e depois fluconazol.

Alternativa B: CORRETA. A profilaxia primária com sulfametoxazol‑trimetoprim (TMP‑SMX) é indicada em pacientes soropositivos para Toxoplasma gondii com imunossupressão significativa, e protege tanto contra toxoplasmose cerebral quanto contra pneumocistose. Na prática, pacientes com CD4 baixo e sorologia IgG positiva são candidatos à profilaxia; em muitos protocolos, TMP‑SMX também é iniciado para prevenção de PCP quando CD4 <200, o que soma benefício contra toxoplasmose quando houver risco.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação erra o limiar de risco: toxoplasmose cerebral por reativação tende a ocorrer em imunossupressão mais profunda, tipicamente com CD4 abaixo de ~100 células/mm³ (muito mais baixo que 400). CD4 <400 não é um ponto de corte clínico relevante para essa infecção; nesse nível imunológico outros oportunistas já podem aparecer, mas a toxoplasmose manifesta‑se com maior frequência em contagens bem mais baixas.

Alternativa D: INCORRETA. Anfotericina B e fluconazol são drogas empregadas no tratamento de criptococose e outras micoses sistêmicas, não são a escolha padrão para toxoplasmose cerebral. O esquema de referência para toxoplasmose é pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico; TMP‑SMX é uma alternativa válida quando pirimetamina não está disponível ou é contraindicada.

Alternativa E: INCORRETA. Em pacientes com imagem e quadro clínico altamente sugestivos de toxoplasmose cerebral, o recomendado é iniciar terapia empírica sem atrasos por exames sorológicos ou punção lombar — especialmente se houver edema e risco de herniação. Sorologia IgG para Toxoplasma ajuda a suportar o diagnóstico (soropositividade aumenta a probabilidade), mas testar antes de tratar pode atrasar terapia necessária. Punção lombar muitas vezes não é útil diagnostica‑mente e pode ser contraindicada se houver lesão expansiva com edema significativo.

Resposta: Alternativa B