Dica do autor: Proteinúria em faixa nefrótica (≥3,5 g/dia) desencadeia uma cascata fisiopatológica clássica: perda urinária de albumina leva à hipoalbuminemia e queda da pressão oncótica plasmática, o que facilita saída de líquido para o espaço intersticial e origina edema generalizado (anasarca). O rim e o organismo tentam compensar com retenção de sódio e água — mediada por sistemas como SRAA e ativação de canais ENaC — o que agrava o edema, mas não significa que o espaço intravascular esteja hipervolêmico; muitas vezes ele está normal ou até reduzido (hipovolêmico relativo) — esse é o pulo do gato para entender complicações hemodinâmicas. Além disso, a perda urinária de proteínas plasmáticas inclui imunoglobulinas e fatores da coagulação/inibidores naturais (antitrombina III, proteínas C e S), por isso há maior risco de infecções bacterianas e de estados hipercoaguláveis com tromboses venosas, incluindo trombose de veia renal. O fígado, por sua vez, responde à hipoalbuminemia aumentando a produção de lipoproteínas, explicando a hiperlipidemia típica. Fique ligado: edema e anasarca são manifestações óbvias, mas não confunda edema intersticial com hipervolemia intravascular — no fim das contas, hipervolemia franca é o achado menos esperado na proteinúria nefrótica típica.

Alternativa A: INCORRETA. A perda de imunoglobulinas e de componentes do sistema complemento pela urina aumenta a suscetibilidade a infecções, especialmente por capsulados (por exemplo, pneumococo). Então, ter maior risco de infecções bacterianas é uma consequência bem conhecida do quadro nefrótico — totalmente plausível em proteinúria de 4–6 g/dia.

Alternativa B: INCORRETA. O estado de hipercoagulabilidade ocorre porque há perda urinária de anticoagulantes naturais (antitrombina III, proteína S) e aumento da síntese hepática de fatores pró-coagulantes; pacientes nefróticos têm risco aumentado de tromboses venosas (p. ex., trombose de veia renal, trombose venosa profunda, embolia pulmonar). Portanto, essa é uma manifestação esperada.

Alternativa C: INCORRETA. Anasarca (edema generalizado) é praticamente a marca registrada do síndrome nefrótico: a combinação de hipoalbuminemia, alterações na permeabilidade capilar e retenção renal de sódio/água leva ao acúmulo de líquido intersticial difuso — logo, é um achado altamente provável.

Alternativa D: CORRETA. Hipervolemia franca é o achado menos provável. Apesar do paciente estar edematoso, o volume intravascular pode estar normal ou até diminuído devido à perda de oncótico e à transferência de líquido para o espaço intersticial (hipovolemia relativa/‘underfill’). Em alguns casos há retenção primaria de sal pelo rim (teoria do ‘overfill’), mas isso resulta em expansão do volume intersticial e congestão, não necessariamente em hipervolemia intravascular livre de contrapartida; por isso, chamar hipervolemia de achado esperado é equivocada — é justamente a alternativa que responde ao enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. Hiperlipidemia é típica e decorre da estimulação hepática para aumentar síntese de lipoproteínas na tentativa de compensar a perda de proteínas plasmáticas. Assim, níveis elevados de colesterol e triglicérides são achados comuns em proteinúria nefrótica.

Resposta: Alternativa D