Dica do autor: O quadro descrito é altamente sugestivo de trombocitopenia induzida por heparina (HIT): queda abrupta das plaquetas (>50% em relação ao basal) em paciente em uso de enoxaparina associada a evento trombótico. O pulo do gato é reconhecer que, diante da suspeita de HIT, a conduta imediata é suspender toda heparina e garantir anticoagulação alternativa que não seja à base de heparina, porque o risco trombótico é alto. Transfusão de plaquetas geralmente é evitada, salvo em sangramento ativo grave ou procedimentos invasivos. Anticoagulantes alternativos úteis são os inibidores diretos da trombina (ex.: argatroban) ou o fondaparinux quando disponível; a varfarina (antagonista da vitamina K) só deve ser iniciada mais tardiamente, quando as plaquetas tiverem se recuperado (tipicamente >150.000/µL), e sempre com sobreposição e controle adequado do INR, para evitar complicações trombóticas. Bater o olho e saber: pare a heparina, não transfunda plaquetas rotineiramente, e não troque por outro heparínico.

Alternativa A: INCORRETA. Transfundir plaquetas não é a primeira medida aqui. Na HIT a transfusão pode até precipitar ou agravar eventos trombóticos porque fornece “matéria-prima” para a trombose imune; só se considera quando há sangramento ativo grave ou necessidade imediata de procedimento invasivo. No contexto de queda abrupta de plaquetas por heparina e trombose, transfusão rotineira é contraindicada.

Alternativa B: INCORRETA. Trocar enoxaparina por heparina não fracionada é incorreto: ambas são heparinas e compartilham o risco de reação imune mediada por PF4. Na suspeita de HIT deve-se evitar qualquer heparina adicional — não se “troca” um derivado por outro.

Alternativa C: CORRETA. A alternativa proposta — suspender enoxaparina e instituir anticoagulação oral — reflete a ideia de retirar o agente causador e manter anticoagulação para o trombo. Porém fique ligado: na prática contemporânea e nas recomendações, a varfarina não é iniciada como primeira linha imediata em HIT ativo com plaquetas muito baixas. O passo correto imediato é cessar a heparina e iniciar anticoagulante não-heparínico (ex.: argatroban, bivalirudina ou fondaparinux). A varfarina só entra depois que as plaquetas recuperarem (geralmente >150.000/µL), com sobreposição de pelo menos 5 dias até INR terapêutico, para evitar gangrena venosa e trombose. Em provas, a mensagem que se quer passar é: pare a enoxaparina e não continue com heparinas; a conversão para anticoagulação oral fica para a fase de transição quando segura.

Alternativa D: INCORRETA. Reduzir a dose da enoxaparina não resolve o problema imunomediado. A resposta é uma parada completa da exposição ao heparínico — reduzir dose apenas mantém o estímulo antigênico e não previne evolução trombótica.

Resposta: Alternativa C