Dica do autor: Quando você vê um paciente jovem com sangramento mucocutâneo (gengivas, equimoses) e plaquetopenia severa, o pulo do gato é diferenciar entre diminuição real do número de plaquetas e falsos baixos (pseudotrombocitopenia), avaliar sinais de hemólise microangiopática e relacionar o histórico temporal. Bater o olho: plaquetas muito baixas (2.000/mm³) com hemograma e coagulograma normais e sem anemia/alteração leucocitária aponta fortemente para um distúrbio isolado das plaquetas — e entre eles a púrpura trombocitopênica idiopática (PTI/ITP) é a hipótese clínica mais razoável. Antes de qualquer terapia agressiva, confirme com frotis periférico (procure aglutinação ou hemácias fragmentadas) e, na dúvida, repita amostra em tubo com citrato para excluir pseudotrombocitopenia por EDTA. O mielograma (aspiração/biopsia de medula) é solicitado quando há achados atípicos (idade avançada, leucograma alterado, anemia inexplicada, falha terapêutica, suspeita de infiltração medular) ou quando o diagnóstico não está claro; na prova, pedir mielograma junto com a hipótese de PTI é a resposta esperada porque confirma morfologia e exclui causas infiltrativas/hipoplasia ou hematológicas como leucemia ou aplasia.

Alternativa A: INCORRETA. Trombastenia (ex.: doença de Glanzmann) é um defeito de função plaquetária caracterizado por sangramento mucocutâneo desde cedo, porém com contagem plaquetária normal. Testes relevantes seriam tempo de sangramento, agregação plaquetária anormal e estudos de receptores (GPIIb/IIIa). Aqui temos plaquetopenia franca (2.000/mm³), o que afasta uma trombastenia verdadeira como causa exclusiva.

Alternativa B: INCORRETA. Púrpura trombótica trombocitopênica (PTT) cursa com trombocitopenia, porém acompanha hemólise microangiopática (anemia, esquizócitos no frotis, aumento de DHL, reticulocitose) e frequentemente disfunção renal/neurológica/febre. No caso apresentado não há anemia nem sinais laboratoriais de hemólise, tornando PTT pouco provável. Além disso, a história de sangramento crônico desde a infância não é típica de PTT.

Alternativa C: CORRETA. Púrpura trombocitopênica idiopática é a hipótese que melhor explica plaquetopenia isolada e sangramento mucocutâneo. Na prática, confirma-se inicialmente com frotis periférico e exclusão de causas secundárias; o mielograma pode ser solicitado para excluir afecções da medula ou em situações atípicas/antes de tratamentos mais invasivos. Na banca, a associação PTI + solicitação de mielograma é a resposta correta esperada.

Alternativa D: INCORRETA. Leucemia aguda pode provocar trombocitopenia por infiltração medular, mas costuma alterar o hemograma (anemia, leucócitos alterados, presença de blastos) e o exame clínico geral. Aqui o hemograma mostra hemoglobina e leucócitos dentro da normalidade, o que torna a leucemia menos provável. O mielograma é, sim, o exame para investigação de leucemia, mas a hipótese clínica não bate com os dados apresentados.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de von Willebrand dá quadro de sangramento mucocutâneo e pode prolongar o tempo de sangramento; entretanto, as plaquetas na vWD costumam estar normais e os testes laboratoriais característicos envolvem dosagens de vWF, atividade do cofator de ristocetina e fator VIII. Uma plaquetopenia de 2.000/mm³ não é compatível com vWD isolada.

Resposta: Alternativa C