Dica do autor: O pulo do gato aqui é interpretar o líquor e correlacionar com o quadro clínico. Meningites bacterianas costumam apresentar pleocitose com predomínio de neutrófilos, glicorraquia reduzida, proteína elevada e lactato aumentado — um padrão inflamatório mais “bruto”. Meningites virais tendem a ter pleocitose linfocitária, proteínas e glicose próximas do normal e lactato baixo/moderado; a contagem celular geralmente é menor que nas bacterianas (frequentemente algumas dezenas a poucas centenas). Ausência de rigidez de nuca e sinais meníngeos clássicos não exclui meningite, especialmente nas fases iniciais, mas reduz a probabilidade de formas graves. Na prática clínica, o manejo segue uma abordagem de segurança: colher hemoculturas e líquor, iniciar antibioticoterapia empírica quando houver qualquer dúvida razoável de meningite bacteriana e reavaliar em 48–72 horas com base em cultura, evolução clínica e, quando disponível, painel molecular (PCR) do líquor para vírus. Antiviral (aciclovir) e antifúngicos são indicados apenas quando houver suspeita específica (encefalite, imunossupressão, fatores de risco), e corticoide é reservado para indicações específicas na meningite bacteriana (ex.: pneumococo) e preferencialmente antes/junto à primeira dose de antibiótico; não é uso rotineiro no quadro viral.

Alternativa A: CORRETA. Manter antibioticoterapia venosa por 48 horas é a conduta adequada quando o líquor sugere meningite viral, mas a exclusão definitiva da meningite bacteriana ainda depende de culturas e da evolução clínica. A pleocitose linfocitária (~153 células/µL) com glicose, proteínas e lactato preservados aponta para etiologia viral, porém a prática segura é manter cobertura antibiótica empírica até pelo menos 48 horas e até que hemoculturas/culutra de líquor e, quando disponível, PCR viral confirmem o diagnóstico. Se o paciente evoluir bem e exames se mantiverem negativos, suspende-se antibiótico e procede-se apenas suporte.

Alternativa B: INCORRETA. Liberar alta imediata com apenas AINEs é arriscado. Apesar do padrão do líquor favorecer etiologia viral e do exame físico pouco sugestivo de meningite bacteriana, a conduta segura exige observação inicial e espera de resultados microbiológicos (ou melhora clínica inequívoca). Há relatos de meningite bacteriana em fases iniciais com parâmetros ainda pouco alterados; portanto não se recomenda alta imediata sem observação e, ao menos, 48 horas de cobertura empírica até exclusão laboratorial.

Alternativa C: INCORRETA. Investigar com tomografia/ressonância só faz sentido se houver sinais de alerta (déficit focal, rebaixamento do nível de consciência, crises epilépticas, sinais de hipertensão intracraniana) ou antes de punção lombar quando houver risco de herniação. No caso apresentado já foi realizado líquor e não há sinais focais ou alteração do estado geral que justifiquem imagem de emergência como passo seguinte. Fazer imagem apenas porque “descartou-se meningite” não é racional; a prioridade é manejo e vigilância com resultados microbiológicos.

Alternativa D: INCORRETA. Manter corticoide, antibiótico, terapia empírica para herpes e antifúngicos de forma ampla é exagerado e pode causar mais mal do que bem. Antiviral (aciclovir) deve ser considerado se houver suspeita de encefalite por HSV (alteração do nivel de consciência, sinais focais, crises), não de rotina em toda suspeita de meningite viral. Antifúngicos são indicados em pacientes imunocomprometidos ou com fatores de risco; em paciente jovem e saudável sem fatores de risco não se justifica. Corticoide só tem indicação específica em meningite bacteriana por determinados agentes e deve ser administrado de forma criteriosa.

Resposta: Alternativa A