Dica do autor: O cenário descreve um quadro clássico de icterícia obstrutiva por neoplasia de cabeça de pâncreas: icterícia colestática (predomínio de bilirrubina direta, FA e GGT muito elevadas), perda de peso, massa palpável em hipocôndrio direito (sinal de Courvoisier) e imagem tomográfica com lesão em cabeça pancreática e dilatação das vias biliares. Na prática clínica, a decisão terapêutica não depende só da imagem — avalia-se ressecabilidade tumoral (ausência de envolvimento de vasos mesentéricos e metástases), mas também o estado funcional do paciente (ECOG), comorbidades e sintomas. Para tumores resectáveis, a pancreatectomia pancreatoduodenal é o tratamento curativo, porém exige paciente com reserva funcional adequada. A drenagem biliar endoscópica (CPRE) é indicada quando há icterícia sintomática intensa (prurido refratário), colangite, insuficiência hepática por obstrução ou quando há necessidade de adiar/otimizar condições antes de qualquer terapia. Biópsia por EUS-FNA tem papel quando o resultado altera a conduta (por exemplo, antes de quimioterapia paliativa) — em tumores claramente ressecáveis, não é obrigatória pré-operativamente. Quimioterapia neoadjuvante cabe sobretudo a tumores borderline ou como estratégia em centros específicos; não é padrão imediato em resectáveis e exige boa condição clínica. No fim das contas, aqui o pulo do gato é equilibrar ressecabilidade radiológica com a baixa capacidade funcional do paciente e o sofrimento direto da hiperbilirrubinemia: prioriza-se alívio da obstrução (CPRE com prótese) em vez de tentativa de cirurgia de grande porte.

Alternativa A: INCORRETA. A duodenopancreatectomia é o tratamento potencialmente curativo para câncer de cabeça de pâncreas quando o paciente é resectável. Porém, é uma cirurgia de grande porte com morbimortalidade relevante. Neste caso o paciente tem ECOG 3, perda de peso significativa e icterícia marcada — fatores que aumentam muito o risco operatório e a probabilidade de complicações pós-operatórias. Antes de indicar cirurgia eletiva é preciso otimizar condições; além disso, a icterícia sintomática deveria ser manejada. Portanto, embora a lesão seja tecnicamente resectável na tomografia, essa alternativa não é a mais apropriada no momento.

Alternativa B: CORRETA. Realizar CPRE com drenagem biliar endoscópica é a conduta adequada: alivia a icterícia e o prurido, corrige a disfunção hepática potencial, reduz risco de complicações relacionadas à hiperbilirrubinemia e melhora qualidade de vida. Em pacientes com intenção paliativa ou que precisam de otimização antes de qualquer tratamento mais agressivo, a colocação de stent endoscópico (prótese metálica autoexpansível é preferível se a expectativa de vida for superior a alguns meses) é o caminho. Aqui, devido ao ECOG 3 e quadro sintomático, a prioridade é drenagem e suporte, não tentativa imediata de ressecção.

Alternativa C: INCORRETA. Ecoendoscopia com punção confirma histologia e é útil quando a biópsia vai mudar a estratégia (por exemplo, antes de quimioterapia paliativa). No entanto, na presença de icterícia sintomática intensa a urgência é aliviar a obstrução — postergar drenagem para obter histologia não é adequado. Além disso, em lesões que parecem ressecáveis, a biópsia pré-operatória não é mandatória e pode atrasar tratamento. A EUS-FNA também tem limitações (pequeno risco de complicação e possibilidade teórica de seeding), e aqui não mudaria a decisão inicial de priorizar drenagem.

Alternativa D: INCORRETA. Quimioterapia neoadjuvante é indicada principalmente para tumores borderline ou quando se busca reduzir carga tumoral antes de cirurgia em centros que adotam essa estratégia. Em tumores claramente ressecáveis sem envolvimento vascular, não é padrão iniciar quimioterapia imediatamente. Além disso, o paciente apresenta ECOG 3 e icterícia severa — condições que contraindicariam iniciar quimioterapia sem antes drenagem biliar e melhora do estado geral. Logo, não é a conduta inicial correta.

Resposta: Alternativa B