Dica do autor: A tuberculose pleural representa a causa mais comum de derrame pleural exsudativo em diversas regiões do Brasil. A fisiopatologia envolve uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV) após a ruptura de um foco caseoso subpleural para o espaço pleural. Devido a esse mecanismo imunológico, a carga bacilar no líquido é extremamente baixa (quadro paucibacilar), o que dita o perfil diagnóstico: baixa sensibilidade dos métodos diretos e dependência de marcadores indiretos, como a adenosina desaminase (ADA), ou métodos histopatológicos.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a afirmativa I esteja correta ao descrever o exsudato linfocítico com ADA elevado (ponto de corte usual de 40 U/L), ela não é a única correta. A afirmativa II também reflete a realidade da prática clínica na abordagem dessa patologia.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmativa II está correta, pois a sensibilidade da pesquisa direta de BAAR no líquido pleural é baixíssima, frequentemente inferior a 5%. Contudo, a alternativa é invalidada por ignorar a veracidade da afirmativa I.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmativa I é verdadeira, mas a afirmativa III é falsa. A cultura para micobactérias no líquido pleural apresenta baixo rendimento diagnóstico, com positividade variando entre 20% e 40%. Para aumentar a sensibilidade da cultura, seria necessária a análise do fragmento de biópsia pleural, e não apenas do líquido.

Alternativa D: CORRETA. As afirmativas I e II estão tecnicamente perfeitas. O líquido pleural da tuberculose é caracteristicamente um exsudato (pelos critérios de Light) com predomínio de linfócitos e níveis de ADA superiores a 40 U/L (Item I). Além disso, pela natureza paucibacilar da doença pleural, o exame direto (BAAR) raramente é positivo (Item II).

Alternativa E: INCORRETA. A afirmativa III torna esta opção incorreta. Na tuberculose pleural, os exames bacteriológicos (direto e cultura) no líquido pleural têm sensibilidade limitada. O diagnóstico de certeza é frequentemente buscado através da biópsia pleural por agulha, que demonstra granulomas com necrose caseosa em cerca de 80% dos casos ou cultura positiva do fragmento tecidual.

Resposta: Alternativa D