Dica do autor: Paciente com doença renal crônica em hemodiálise, febre há 10 dias, tosse e dispneia. A tomografia evidencia lesões cavitárias pulmonares, achado que, nesse contexto clínico, deve imediatamente levantar a hipótese de êmbolos sépticos pulmonares secundários a endocardite infecciosa, especialmente relacionada a acesso vascular para hemodiálise.

Pacientes em hemodiálise apresentam risco elevado de bacteremia associada a cateter e, consequentemente, de endocardite infecciosa, principalmente por Staphylococcus aureus. Quando há acometimento do coração direito (valva tricúspide), fragmentos sépticos podem se desprender e migrar pela circulação pulmonar, gerando nódulos periféricos cavitados, muitas vezes múltiplos, quadro típico de embolia séptica pulmonar.

Na tomografia, os achados clássicos incluem:

• Nódulos múltiplos, periféricos

• Alguns com cavitação

• Distribuição compatível com fenômeno embólico

Diante dessa principal hipótese diagnóstica (endocardite com embolização pulmonar), a confirmação exige:

• Hemoculturas seriadas

• Ecocardiograma (preferencialmente transesofágico, se necessário)

Esses exames são pilares diagnósticos segundo os critérios de Duke modificados.

Alternativa A: INCORRETA. Fibrose cística cursa com bronquiectasias e infecções respiratórias recorrentes desde a infância ou adolescência. Não é o quadro típico de início aos 37 anos, nem explica adequadamente o contexto de hemodiálise e risco infeccioso sistêmico.

Alternativa B: INCORRETA. Lavado broncoalveolar pode ser útil em investigação infecciosa pulmonar, mas aqui o padrão tomográfico sugere fenômeno embólico séptico, cuja fonte provável é cardíaca. O foco da investigação deve ser a origem da bacteremia, e não apenas o pulmão.

Alternativa C: INCORRETA. Embora tuberculose possa cursar com cavitação, o padrão descrito em paciente dialítica febril com lesões múltiplas periféricas é mais sugestivo de êmbolos sépticos. Além disso, a apresentação clínica e o contexto epidemiológico favorecem fortemente endocardite.

Alternativa D: INCORRETA. ANCA está associado a vasculites como granulomatose com poliangiite, que pode causar nódulos cavitados. Contudo, o contexto de hemodiálise e febre prolongada aponta mais fortemente para endocardite com embolização séptica.

Alternativa E: CORRETA. Hemoculturas e ecocardiograma são os exames indicados para confirmar a hipótese de endocardite infecciosa com embolização pulmonar, diagnóstico mais provável neste cenário.

Resposta: Alternativa E