Dica do autor: Na paciente com amenorreia primária e desenvolvimento puberal presente (mamas desenvolvidas), o primeiro raciocínio é separar causas ovarianas/endócrinas de causas anatômicas do trato reprodutor. Quando FSH/LH estão em faixa compatível com função ovariana preservada e prolactina/TSH normais, a hipótese de falência ovariana primária ou de hipogonadismo hipergonadotrófico perde força; por outro lado, permanece alta a probabilidade de anomalias estruturais (agenesia mülleriana, obstrução do trato genital inferior) ou de distúrbios do desenvolvimento sexual (por exemplo, síndrome de insensibilidade a andrógenos), que se manifestam com caracteres sexuais secundários presentes, por ação estrogênica (ovários funcionantes ou tecido testicular aromatizando andrógenos). O pulo do gato é: bater o olho na anatomia pélvica. A ultrassonografia pélvica (com avaliação abdominal complementar) é o exame inicial não invasivo, disponível e informativo para visualizar presença/ausência de útero, vagina e ovários, além de detectar massas abdominais/pélvicas (testículos criptorquídicos em DSD masculino, restos müllerianos, hematocolpos em obstrução). Dependendo do achado imagiológico, segue-se algoritmo: se útero ausente -> cariótipo e avaliação para DSD; se útero presente e via de saída obstruída -> avaliação cirúrgica/colposcópica; se imagem ambígua -> RM pélvica ou hipófise conforme contexto. Portando, antes de mandar exames mais caros ou invasivos (ressonância de hipófise, cariótipo, painéis hormonais extensos), a ultrassonografia é o passo diagnóstico mais sensato e de maior rendimento inicial.

Alternativa A: INCORRETA. A ressonância magnética da hipófise é indicada quando há suspeita de disfunção hipofisária (por exemplo, hiperprolactinemia persistente, quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico com LH/FSH muito baixos ou sinais neurológicos). Neste caso, os hormônios hipofisários (FSH, LH, prolactina) estão dentro de faixas compatíveis com função gonadal e sem hiperprolactinemia; portanto, a hipótese de adenoma funcional da hipófise é improvável e não justifica RM de entrada. Fazer RM de hipófise aqui seria pular etapas e aumentar custo sem ganho diagnóstico inicial.

Alternativa B: CORRETA. Solicitar ultrassonografia pélvica e abdominal é o próximo passo lógico e de maior rendimento diagnóstico. Esse exame responde rapidamente à questão clínica-chave: existe útero? existem ovários? há massa pélvica/abdominal compatível com gonada ectópica (testículo)? em casos de síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (agenesia mülleriana) veremos útero ausente com ovários normais; em atresia vaginal ou septo transverso pode haver hematocolpos; em DSD pode haver estruturas gonadais ectópicas. A ultrassonografia é não invasiva, acessível e orienta exames subsequentes (cariótipo, RM pélvica, dosagens hormonais específicas ou encaminhamento para cirurgia).