Dica do autor: Em pacientes com hipertensão resistente e sopro abdominal audível, a suspeita de estenose de artéria renal deve sempre ser considerada. No caso apresentado, o Doppler confirma estenose significativa (>70%) da artéria renal direita, porém com fluxo preservado no lado esquerdo, o que muda completamente o manejo. Quando há um rim contralateral funcionante, o risco de queda abrupta da TFG com uso de IECA (inibidor da ECA) ou BRA (bloqueador do receptor de angiotensina) é significativamente menor.

Além disso, o uso de IECA ou BRA é amplamente recomendado em pacientes com hipertensão resistente, por sua ação vasodilatadora na arteríola eferente, redução da pressão intraglomerular e efeitos protetores cardiovasculares e renais. O risco de elevação da creatinina existe, mas é monitorável: se o aumento for inferior a 30% do basal e sem hiperpotassemia significativa, a medicação pode ser mantida com monitoramento regular.

A revascularização (angioplastia com stent) está indicada apenas em casos específicos — por exemplo, edema agudo de pulmão recorrente, declínio progressivo da função renal, ou hipertensão verdadeiramente refratária com repercussão clínica grave. Como esse paciente não apresenta nenhum desses critérios no momento, o manejo deve continuar conservador e clínico, com vigilância laboratorial.

Alternativa A: INCORRETA. A angioplastia com stent não é indicada de forma rotineira, mesmo com estenose >70%, se o paciente estiver assintomático e com rim contralateral funcionante. A conduta invasiva é reservada a casos com repercussão clínica relevante.

Alternativa B: CORRETA. O uso de IECA é apropriado, especialmente com rim contralateral com fluxo preservado. Deve-se iniciar com monitoramento regular da função renal e potássio, já que o risco de piora aguda da função renal é baixo neste contexto.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de IECA ou BRA não está contraindicado em todos os casos de estenose de artéria renal. Pelo contrário, são medicamentos úteis e seguros em estenose unilateral com função renal adequada.

Alternativa D: INCORRETA. A indicação de arteriografia deve considerar o quadro clínico como um todo, e não depender unicamente de proteinúria ou queda acentuada da TFG. No momento, a conduta deve continuar sendo clínica.

Alternativa E: INCORRETA. A espironolactona pode ser útil em alguns casos de HAS resistente, mas o esquema atual não contempla IECA ou BRA, que são pilares no tratamento. Prescrever espironolactona sem considerar essas classes é uma falha terapêutica.

Resposta correta: Alternativa B