Dica do autor: Bater o olho no perfil glicêmico já dá o diagnóstico funcional: hipoglicemia noturna (madrugada = 46 mg/dL) seguida de hiperglicemia matinal (jejum = 216 mg/dL) e glicemias elevadas antes do jantar. Esse quadro é clássico do efeito rebote ou fenômeno de Somogyi — a hipoglicemia durante a noite dispara hormônios contrarreguladores (glucagon, adrenalina, cortisol, GH), que elevam a glicemia ao amanhecer. No esquema com NPH duas vezes ao dia, a NPH noturna tem pico nas primeiras horas da madrugada e é a grande responsável por hipoglicemias noturnas e pelo subsequente rebote matinal. Já a NPH da manhã age sobretudo nas horas que antecedem o jantar (explicando a glicemia elevada antes do jantar quando essa dose está insuficiente). O pulo do gato aqui é: corrigir a causa da hiperglicemia matinal tratando a hipoglicemia noturna — reduzir a insulina de ação intermediária à noite (ou oferecer lanche noturno) e, se necessário, aumentar a NPH matinal para controlar a subida antes do jantar. Fique ligado: diferenciar Somogyi do fenômeno do amanhecer (dawn) é essencial — no dawn há hiperglicemia matinal sem hipoglicemia noturna, e a conduta costuma ser aumentar a insulina noturna.

Alternativa A: CORRETA. É a manobra lógica e segura: reduzir a NPH antes da ceia diminui o risco de hipoglicemia noturna e, portanto, o rebote hiperglicêmico matinal. Aumentar a NPH da manhã corrige a glicemia elevada antes do jantar, pois essa dose tem efeito nas horas que vão da manhã até o final da tarde. Assim você corrige tanto a hipoglicemia noturna (causa da hiperglicemia de jejum) quanto a hiperglicemia pré-jantar (falta de cobertura da NPH matinal).

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a insulina regular antes do café da manhã afetaria essencialmente a glicemia pós-prandial matinal e a glicemia antes do almoço, não a glicemia pré-jantar nem a hipoglicemia noturna. Além disso, aumentar a regular matinal poderia agravar hipoglicemias intermitentes sem resolver o rebote matinal. Ou seja, não ataca as duas alterações observadas.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar só a NPH da manhã ajuda a reduzir a glicemia pré-jantar, mas não corrige a hipoglicemia noturna que está causando a hiperglicemia do jejum. Sem reduzir a dose noturna, a paciente continuará tendo episódios de hipoglicemia durante a madrugada e, possivelmente, rebound matinal persistente.

Alternativa D: INCORRETA. Aumentar ambas as doses de NPH (manhã e ceia) tende a piorar a hipoglicemia noturna (pela maior NPH noturna) e, portanto, pode exacerbar o fenômeno de Somogyi, aumentando ainda mais a glicemia matinal por rebote. Além disso, aumentar a NPH noturna não é indicado diante de hipoglicemia documentada à noite.

Resposta: Alternativa A