Dica do autor: No diabetes tipo 2, o tratamento inicial tem dois objetivos claros: controlar a hiperglicemia para reduzir complicações microvasculares e, quando possível, diminuir risco macrovascular a longo prazo — sempre individualizando metas. A HbA1c em torno de 7% é uma meta razoável para a maioria dos pacientes; abaixo disso o ganho marginal e o risco de hipoglicemia aumentam, então o pulo do gato é ajustar conforme idade, comorbidades e risco de hipoglicemia. A metformina é a escolha de primeira linha na maioria dos casos, especialmente em pacientes com sobrepeso, por reduzir gliconeogênese, melhorar sensibilidade à insulina e ter perfil de segurança e custo favorável. Sulfonilureias são eficazes para reduzir HbA1c, mas têm como efeito adverso mais relevante a hipoglicemia e ganho de peso — por isso são usadas com cuidado, principalmente em idosos. A insulinização inicial entra em cena quando há hiperglicemia franca, perda de peso catabólica ou sinais de deficiência insulínica (cetose/cetonúria), ou níveis de HbA1c e glicemia muito elevados; nesses casos a insulina corrige rapidamente o estado metabólico e evita complicações agudas. Por fim, o manejo é dinâmico: se após período adequado de tratamento com metformina (tipicamente 2–3 meses) a meta de HbA1c não for atingida, é preciso intensificar — associar outra classe ou iniciar insulina, avaliando perfil clínico e riscos/benefícios (priorizar agentes com benefício cardiorrenal quando indicado). No fim das contas, bater o olho e saber qual medicação seguir vem de entender essas regras básicas e individualizar.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa afirma que somente III e IV são verdadeiras. Isso erra porque as afirmativas I, II e V também estão corretas. I (meta de HbA1c ≈7%), II (metformina como primeira opção) e V (reavaliar/associar terapias se após 2–3 meses da metformina HbA1c permanece >7%) são condutas aceitas. Portanto não pode ser apenas III e IV.

Alternativa B: INCORRETA. Diz que somente I, II e III são verdadeiras — nesse raciocínio faltaria considerar a insulinização inicial nos casos graves (afirmativa IV) e a necessidade de intensificação após 2–3 meses de metformina se alvo não alcançado (V). Logo, também está errada.

Alternativa C: INCORRETA. Afirma que somente I é verdadeira. Isso desconsidera que metformina é primeira linha (II), que sulfonilureias são moderadamente efetivas com risco de hipoglicemia (III), que insulina inicial é indicada em hiperglicemia franca/ketonúria (IV) e que é necessária intensificação se metformina isolada não for suficiente após 2–3 meses (V). Todas essas são afirmações corretas, portanto C está incorreta.

Alternativa D: CORRETA. Todas as afirmativas I a V estão corretas. Resumindo: meta de HbA1c ≈7% é razoável e deve ser individualizada; metformina é a primeira opção oral, sobretudo em pacientes com sobrepeso; sulfonilureias reduzem HbA1c, com hipoglicemia como principal efeito adverso; insulina é indicada como terapia inicial em apresentações com hiperglicemia muito elevada, sintomas catabólicos ou cetonúria; e se após 2–3 meses de metformina a HbA1c permanecer >7% é preciso adicionar outra classe terapêutica ou intensificar o tratamento.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que somente I e V são verdadeiras — ignora que II (metformina como primeira opção), III (perfil das sulfonilureias) e IV (indicação de insulina inicial em hiperglicemia severa/ketonúria) também são verdadeiras. Portanto essa opção está errada.

Resposta: Alternativa D