Dica do autor: Peritonite terciária é aquela que persiste ou recorre por mais de 48 horas apesar de ter sido feito o controle de fonte (cirúrgico ou por drenagem) e uso de terapia antimicrobiana adequada. O quadro típico é de inflamação peritoneal contínua com piora clínica ou sem resposta esperada, muitas vezes com cultura do líquido peritoneal negativa por repetidas colheitas. O pulo do gato é entender que a ausência de crescimento bacteriano não afasta infecção significativa: pode haver microrganismos de difícil cultura (fungos, bactérias fastidiosas), efeito de antibioticoterapia prévia, biofilme ou processo inflamatório estéril secundário à isquemia/necrose. Clinicamente, o paciente segue febril, com leucocitose e sinais de irritação peritoneal, frequentemente grave e com alta mortalidade. O manejo exige reavaliação do controle da fonte (reabordagem cirúrgica, drenagem de coleções), cobertura antimicrobiana ampla incluindo cobertura antifúngica quando indicado, e suporte intensivo. Em resumo: peritonite persistente + culturas repetidamente negativas = pensar em peritonite terciária.

Alternativa A: INCORRETA. “Peritonite supurativa” não é o termo que melhor descreve o quadro proposto. Supuração indica presença de pus e tipicamente culturas positivas e achados de foco infeccioso evidente — conduta que geralmente leva à identificação do agente. Aqui o problema é a persistência com culturas negativas; logo, não bate com a ideia clássica de peritonite purulenta com agente isolado. Em provas, esse termo costuma ser ambíguo e não corresponde ao conceito de peritonite terciária.

Alternativa B: INCORRETA. Peritonite secundária resulta de contaminação direta do peritônio por comprometimento da anatomia abdominal (perfuração intestinal, apendicite gangrenada, perfuração gástrica etc.). É tipicamente polimicrobiana, com culturas que frequentemente isolam bactérias e com claro foco identificável que requer correção cirúrgica. No enunciado, foram feitas coletas em duas ocasiões sem isolamento do patógeno — o que sugere um quadro diferente do padrão da peritonite secundária clássica.

Alternativa C: CORRETA. É exatamente o conceito de peritonite terciária: peritonite persistente ou recorrente apesar de adequado controle de fonte e antibiótico, com exames microbiológicos frequentemente negativos. É a explicação mais provável quando o paciente continua com peritonite difusa e não se identifica agente em amostras repetidas. Clinicamente, exige reconsiderar drenagens, possível reintervenção e cobertura antifúngica ou por germes de baixo crescimento, além de suporte intensivo.

Alternativa D: INCORRETA. Peritonite espontânea (ou peritonite bacteriana espontânea) ocorre habitualmente em pacientes com ascite, sobretudo cirróticos, sem foco intra-abdominal evidente. É causada por translocação bacteriana e geralmente tem cultura positiva para um único agente (ex.: E. coli, Klebsiella, pneumococo) e diagnóstico por neutrófilos no líquor >250 células/mm³. Além disso, o termo implica contexto clínico específico (ascite) que não foi descrito no enunciado; portanto não se adequa ao quadro de peritonite difusa persistente com culturas negativas.

Alternativa E: INCORRETA. Peritonite bacteriana com abscessos múltiplos costuma apresentar imagens (TC/US) compatíveis, coleções identificáveis e culturas que podem isolar os agentes — ou, pelo menos, as coleções permitem drenagem e cultura. A descrição de duas coletas sem identificação de patógeno torna essa hipótese menos provável. Além disso, abscessos múltiplos costumam dar sinais radiológicos e possibilidade de drenagem local, diferindo do padrão de peritonite terciária, que é mais difuso e persistente mesmo após intervenções.

Resposta: Alternativa C