Dica do autor: Ao escolher um anticoncepcional combinado para uma jovem de 20 anos, sem sinais de hiperandrogenismo e com fatores de risco cardiovasculares (obesidade e sedentarismo), o pulo do gato é priorizar a segurança tromboembólica sem abrir mão da eficácia contraceptiva. Todos os anticoncepcionais combinados têm eficácia semelhante na prática, mas os progestágenos diferem no perfil de risco de trombose venosa, efeitos metabólicos e ação androgênica. Em linhas gerais, os progestágenos de segunda geração (como o levonorgestrel) associados ao etinilestradiol apresentam menor risco relativo de eventos tromboembólicos em comparação com progestágenos de terceira geração (desogestrel, gestodeno) e alguns com perfil antimineralocorticoide/antiandrogênico (drospirenona, acetato de ciproterona), que, embora ofereçam vantagens estéticas ou para síndrome hiperandrogênica, estão associados a risco trombótico maior. Ou seja: para uma mulher jovem sem indicação de combate a acne/hirsutismo, mas com fatores de risco para TVP, a escolha mais prudente é o progestágeno com melhor histórico de segurança tromboembólica — levonorgestrel. Fique ligado: se houvesse quadro de acne moderada a severa ou hirsutismo, aí o acetato de ciproterona ou drospirenona poderiam ser preferidos, sempre ponderando risco/benefício.

Alternativa A: INCORRETA. Acetato de ciproterona é um progestágeno com forte efeito antiandrogênico, indicado quando há acne significativa, hirsutismo ou padrão androgênico. Na paciente em questão, sem sinais de hiperandrogenismo, não há vantagem clara; além disso, combinações com ciproterona têm associação com maior risco tromboembólico em comparação ao levonorgestrel, o que torna sua escolha desnecessária e menos segura diante dos fatores de risco (obesidade, sedentarismo).

Alternativa B: CORRETA. Levonorgestrel é um progestágeno de segunda geração que, quando associado ao etinilestradiol, apresenta o menor risco relativo de tromboembolismo entre as formulações combinadas disponíveis. Para uma jovem sem queixas de acne/hirsutismo e com fatores de risco para TVP, essa é a opção mais segura do ponto de vista cardiovascular, mantendo boa eficácia contraceptiva. No fim das contas, é a escolha prudente: eficaz, testada e com perfil de segurança favorável.

Alternativa C: INCORRETA. Drospirenona tem ação antimineralocorticoide e algum efeito antiandrogênico, o que pode ser útil em TPM ou acne, mas vários estudos mostram risco aumentado de trombose venosa em comparação ao levonorgestrel. Além disso, em pacientes com tendência a hipercalemia, uso de diuréticos ou insuficiência renal, é preciso cautela. Na nossa paciente, sem indicação clínica para esses benefícios, a drospirenona não é a melhor escolha considerando os fatores de risco trombótico.

Alternativa D: INCORRETA. Gestodeno é um progestágeno de terceira geração que apresenta maior risco relativo de eventos tromboembólicos quando comparado ao levonorgestrel. Embora tenha perfil favorável em termos de ciclo e libido para algumas mulheres, não é a melhor opção para quem já tem obesidade e sedentarismo — situações que elevam o risco de TVP, reforçando a preferência pelo levonorgestrel.

Alternativa E: INCORRETA. Desogestrel também é de terceira geração e está associado a maior risco trombótico relativo do que os progestágenos de segunda geração. É frequentemente usado em pílulas com perfil de menor androgenicidade ou em contraceptivos apenas com progestógeno, mas na escolha de um combinado para esta paciente com fatores de risco, não é a melhor opção.

Resposta: Alternativa B