Dica do autor: Quando o paciente idoso traz um quadro de icterícia progressiva, prurido, colúria, acolia e emagrecimento insidioso ao longo de meses, o pulo do gato é pensar em obstrução biliar de causa maligna. A localização da obstrução faz toda a diferença: lesões proximais ao nível do hilo hepático (confluentemente entre ductos hepáticos direito e esquerdo) produzem dilatação das vias intra-hepáticas e, muitas vezes, uma vesícula contrátil ou inapreciável — já que o bloqueio está acima do ponto de saída do ducto cístico ou associada a processo fibrótico local. Por outro lado, obstruções distais (colédoco terminal, ampola de Vater, cabeça do pâncreas) costumam gerar a clássica vesícula volumosa e palpável (sinal de Courvoisier). A ausência de dor, febre ou história prévia de cólica biliar também afasta causas litíacas complicadas ou inflamatórias. Assim, o contexto clínico e o exame de imagem (dilatação das vias biliares com vesícula murcha) batem com um colangiocarcinoma hiliar, o chamado tumor de Klatskin.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome de Mirizzi resulta de um cálculo impactado no infundíbulo cístico ou ducto cístico que comprime extrinsecamente o colédoco/ducto hepático comum. Clinicamente costuma haver história de colelitíase, dor em região cefálica do abdome e sinais inflamatórios; é mais um quadro agudo/subagudo e o exame de imagem costuma evidenciar litíase na vesícula ou no cístico. Aqui temos icterícia progressiva e longa, sem dor nem achado de cálculo na US — por isso Mirizzi é pouco provável.

Alternativa B: CORRETA. Tumor de Klatskin é o nome dado ao colangiocarcinoma hiliar, que obstrui a junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Apresenta quadro de icterícia obstrutiva progressiva, prurido, acolia e emagrecimento, tipicamente em pacientes idosos. Ao ultrassom vê‑se dilatação das vias biliares intra‑hepáticas; a vesícula pode estar murcha ou não palpável quando a obstrução é proximal. A ausência de dor, febre e história de cálculos reforça etiologia neoplásica hiliar — portanto essa alternativa é a correta.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor periampular (ampola de Vater ou região periampular) produz obstrução distal das vias biliares, causando icterícia obstrutiva, mas costuma estar associado ao sinal de Courvoisier (vesícula aumentada e, por vezes, palpável), já que a obstrução é distal ao ducto cístico. Além disso, a evolução costuma ser relativamente mais rápida e a imagem ultrassonográfica pode demonstrar dilatação do colédoco extra‑hepático mais evidente. No caso descrito, a vesícula murcha e o padrão crônico orientam mais para obstrução hiliar do que periampular.

Alternativa D: INCORRETA. Coledocolitíase causa obstrução biliar por cálculo no colédoco e costuma cursar com dor biliar típica, episódios colícosos, e, quando complicada por colangite, febre e piora clínica. Na imagem pode-se visualizar litíase ou dilatação com nível hidroaéreo/eco móvel. Um quadro insidioso de 6 meses, sem dor nem sinais inflamatórios e com vesícula murcha é pouco compatível com coledocolitíase crônica; além disso, esperaria‑se achados ecográficos de litíase.

Resposta: Alternativa B