Dica do autor: Quando o paciente apresenta hemoptise associada a insuficiência renal aguda com hematúria dismórfica no exame de urina, o pulo do gato é pensar em uma síndrome pulmão‑rim — isto é, uma lesão simultânea dos alvéolos (hemorragia alveolar difusa) e dos glomérulos (glomérulonefrite). As vasculites de pequenos e médios vasos que são ANCA‑positivas (pauci‑imunes), como a granulomatose com poliangiite e a poliangiite eosinofílica, causam exatamente esse quadro: alveolite capilar que provoca sangramento pulmonar e uma glomerulonefrite necrotizante com crescentes, que explica a hematúria dismórfica e a rápida piora da função renal. O diagnóstico é clínico‑laboratorial: pesquisar ANCA (p‑ANCA/MPO e c‑ANCA/PR3), excluir anti‑GBM para síndrome de Goodpasture, avaliar imagem torácica e, quando possível, confirmar com biópsia renal ou pulmonar mostrando lesão pauci‑imune. No manejo inicial, estabilizar o paciente (oxigenação, controle do sangramento) e iniciar imunossupressão de indução com glicocorticoide em doses altas, associada a ciclofosfamida ou rituximabe; medidas como plasmaférese são consideradas em casos de hemorragia alveolar maciça ou insuficiência renal rapidamente progressiva, lembrando que a indicação é individualizada. Em resumo: bate o olho — hemoptise + dismórfica no sedimento + IRA = pensar ANCA/vasculite pauci‑imune e investigar ANCA/anti‑GBM de imediato.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose pulmonar pode provocar hemoptise e a TB geniturinária causa hematúria, mas o quadro descrito é de início recente com disfunção renal aguda e hematúria dismórfica, o que aponta para origem glomerular ativa. A tuberculose renal costuma ser subaguda/crônica, com outros achados sistêmicos e raramente cursa com glomerulonefrite necrotizante aguda. Além disso, a presença de estertoração difusa e insuficiência renal de instalação rápida combinadas com hemoptise é muito mais sugestiva de síndrome pulmão‑rim por vasculite do que de TB disseminada.

Alternativa B: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode causar comprometimento pulmonar e glomerulonefrite, mas é muito menos provável neste paciente por ser homem de 67 anos — LES tem predomínio em mulheres jovens. Além disso, a nefrite lúpica tende a ser por imunocomplexos (padrão “lupus”), com complemento baixo e anticorpos antinucleares/anti‑dsDNA positivos; o sedimento costuma mostrar proteinúria importante e elementos sugestivos de LES. O padrão clínico de hemorragia alveolar concomitante segue sendo mais típico de vasculite ANCA ou anti‑GBM.

Alternativa C: CORRETA. A positividade de ANCA associada ao quadro clínico de hemoptise, insuficiência renal aguda e hematúria dismórfica é altamente sugestiva de vasculites de pequenos e médios vasos pauci‑imunes, como granulomatose com poliangiite (Wegener) e síndrome de Churg‑Strauss. Essas doenças causam glomerulonefrite necrotizante pauci‑imune e capilarite alveolar com hemorragia, explicando perfeitamente os achados do caso. A investigação diagnóstica deve priorizar ANCA, anti‑GBM e confirmação histológica quando possível, e o manejo é com imunossupressão de indução urgente.

Alternativa D: INCORRETA. Velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada é um marcador inespecífico de inflamação e pode estar presente em muitas doenças, mas arterites de grandes vasos (como arterite de Takayasu ou arterite de células gigantes) tipicamente não provocam hemoptise nem glomerulonefrite com hematúria dismórfica. Grandes arterites acometem artérias de grande calibre e manifestam‑se por claudicação de membros, alterações de pulso e sintomas sistêmicos; portanto VHS isolado não justifica o diagnóstico sugerido no contexto clínico apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Leptospirose pode cursar com insuficiência renal e, em formas graves, com hemorragia pulmonar, mas o padrão clássico difere: a IRA na leptospirose é geralmente tubular (comurina não dismórfica), há história ocupacional/ambiental compatível (exposição à água/urina de roedores), e o quadro costuma vir acompanhado de febre alta, icterícia e conjuntivite em muitos casos. A combinação específica de hematúria dismórfica e síndrome pulmão‑rim é muito mais característica de vasculites imunomediadas do que de leptospirose.

Resposta: Alternativa C