Dica do autor: O quadro clínico apresentado é clássico para insuficiência adrenal primária (crise adrenal): fadiga, náuseas/hipotensão postural, perda ponderal e eletólitos com hiponatremia leve e hiperpotassemia significativa. O pulo do gato é juntar a tríade hipotensão ortostática + hiponatremia + hiperpotassemia: sugere falta de mineralocorticoide (aldosterona), comum na doença de Addison. Na fase aguda, o problema maior é a hipovolemia e o choque potencial. O tratamento imediato consiste em reidratação com solução isotônica (soro fisiológico) e reposição de glicocorticóide intravenoso (hidrocortisona 100 mg IV em bolus, seguida de infusão contínua ou doses a cada 6–8 h), o que corrige tanto o componente hemodinâmico quanto o metabólico. Fludrocortisona é indicada para terapia de manutenção em insuficiência adrenal primária, mas não é obrigatória quando se usa hidrocortisona em doses altas no manejo inicial, porque a hidrocortisona tem efeito mineralocorticoide suficiente nesse momento. Quanto à coleta de cortisol e ACTH, idealmente colhe-se antes de iniciar a terapêutica para diagnóstico, mas nunca se deve atrasar o tratamento em paciente instável — então, se o paciente estiver crítico, trate primeiro e colha depois. Correção de hiponatremia com solução hipertônica 3% é reservada para casos de hiponatremia grave e sintomática com repercussão neurológica (confusão, convulsão), o que não se aplica aqui. Fique ligado: também monitore potássio e eletrocardiograma — hiperpotassemia em torno de 5,9 mEq/L merece vigilancia e tratamento específico se houver alterações ECG ou progressão.

Alternativa A: CORRETA. É a conduta adequada para suspeita de crise adrenal: reposição volêmica com solução isotônica e administração imediata de hidrocortisona IV. Essa abordagem corrige o componente hemodinâmico e fornece glicocorticoide (e efeito mineralocorticoide parcial) necessário para estabilizar o paciente. Não se deve postergar o tratamento se o quadro for instável.

Alternativa B: INCORRETA. Hiponatremia hipovolêmica sintomática pode precisar reposição volêmica com soro fisiológico, mas a indicação de solução hipertônica a 3% é para hiponatremia grave e com sinais neurológicos (p. ex. convulsões, coma) ou só quando a natremia é muito baixa e sintomática. Aqui a Na+ é 132 mEq/L (levemente baixa) e o cenário é compatível com insuficiência adrenal — a conduta correta é volume isotônico + corticoide, não 3% de entrada.

Alternativa C: INCORRETA. Choque hipovolêmico requer reposição volêmica vigorosa, sim, mas antibiótico de amplo espectro na primeira hora é indicação quando há suspeita de sepse. Não há dados de infecção ou foco séptico neste caso; aplicar ATB empiricamente sem evidência não é padrão. Além disso, é fundamental pensar em crise adrenal como causa da hypotensão.

Alternativa D: INCORRETA. A inclusão de fludrocortisona na fase inicial não é necessária quando se administra hidrocortisona em doses altas, pois esta tem atividade mineralocorticoide suficiente para o manejo agudo. Fludrocortisona é indicada para reposição crônica em insuficiência adrenal primária quando o paciente estiver estabilizado e em terapia de manutenção.

Alternativa E: INCORRETA. Coletar cortisol e ACTH antes de iniciar tratamento é desejável para confirmação diagnóstica, mas em paciente com instabilidade clínica não se deve atrasar a terapia. A prioridade é estabilizar hemodinamicamente com volume e administrar hidrocortisona; a coleta pode e deve ser feita rapidamente antes da primeira dose se isso não atrasar o tratamento, caso contrário trata-se primeiro.

Resposta: Alternativa A