Dica do autor: O pulo do gato ao avaliar um abdome agudo é distinguir síndrome obstrutiva de síndrome perfurativa com base no exame clínico e na imagem simples. A perfuração de víscera oca (especialmente úlcera péptica) costuma provocar dor abdominal súbita e difusa por peritonite química, sinais de irritação peritoneal (reação à descompressão) e, no raio-X em ortostase, ar livre subdiafragmático — sinal clássico que bate o olho. Fatores de risco importantes para perfuração de úlcera incluem uso recente de anti-inflamatórios não esteroidais, como diclofenaco, que reduzem prostaglandinas gástricas e favorecem lesão da mucosa. Já o abdome obstrutivo se manifesta por dor em cólica, distensão abdominal progressiva, vômitos e ruídos hidroaéreos aumentados ou ausentes conforme evolução; na radiografia simples observam-se níveis hidroaéreos em alças dilatadas, não ar livre subdiafragmático. Logo, diante de dor difusa, quadro inflamatório e imagem com pneumoperitônio, a hipótese sindrômica é abdome agudo perfurativo e a causa mais compatível é úlcera péptica perfurada, principalmente em usuário de AINEs.

Alternativa A: INCORRETA. Abdome agudo obstrutivo por brida cursa tipicamente com história de cirurgia prévia (que ele tem), dor em cólica progressiva, distensão abdominal e parada de eliminação, porém a radiografia em ortostase mostraria múltiplos níveis hidroaéreos e alças dilatadas, não ar livre subdiafragmático. Além disso, à inspeção/exame, o quadro de peritonite química com descompressão brusca positiva e difusão da dor é mais sugestivo de perfuração do que de obstrução simples. Portanto, apesar da cirurgia prévia aumentar risco de bridas, os achados não casam com obstrução.

Alternativa B: CORRETA. Abdome agudo perfurativo por úlcera péptica perfurada é a melhor explicação. Clínica de dor abdominal difusa iniciada e intensificada, sinais de peritonite (descompressão positiva), uso recente de diclofenaco (fator predisponente para úlcera e perfuração) e radiografia de tórax em ortostase mostrando pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático) formam um conjunto diagnóstico clássico. Conduta é estabilização e correção rápida (analgesia, ressuscitação volêmica, cobertura antibiótica de amplo espectro) e tratamento cirúrgico ou por via laparoscópica conforme protocolo.

Alternativa C: INCORRETA. Íleo biliar (obstrução por cálculo ectópico) costuma ocorrer em pacientes idosos, com história de doença biliar e obstrução do intestino delgado; o achado radiológico clássico (na tomografia/raio abdominal) é a tríade de Rigler: pneumobilia, obstrução intestinal e cálculo ectópico. Não é característico ter pneumoperitônio isolado nem a apresentação aguda com peritonite química sem sinais prévios de obstrução. Assim, não é a melhor explicação para este caso.

Alternativa D: INCORRETA. Hérnia interna pode causar abdome obstrutivo e até isquemia de alças, mas mais frequentemente gera sinais de obstrução intestinal (distensão, vômitos, níveis hidroaéreos) e nem sempre exibe ar livre a não ser que haja perfuração por necrose. A radiografia com ar subdiafragmático e o contexto de uso de AINEs apontam com muito mais probabilidade para perfuração de úlcera péptica do que para hérnia interna.

Resposta: Alternativa B