Dica do autor: Sangramento no primeiro trimestre é um diagnóstico diferencial clássico: a tríade que sempre devemos pensar é aborto (ameaçado, inevitável, incompleto, completo, retido), gestação ectópica e doença trofoblástica gestacional. O pulo do gato é lembrar que o exame físico sozinho raramente fecha o diagnóstico — ele direciona o raciocínio e a urgência. Sinais de choque ou instabilidade hemodinâmica (PA baixa, sudorese, palidez, taquicardia) exigem atuação rápida e pressupõem perda sanguínea significativa, independentemente da causa. O toque e o especulo informam sobre o orifício cervical (aberto x fechado) e presença de tecido expulsado, mas podem ser falsamente tranquilizadores: uma cavidade uterina com conteúdo anormal só é confirmada pela ultrassonografia transvaginal e pelo beta-hCG quantitativo. Gestação ectópica pode não apresentar massa anexial palpável; dor no fundo de saco de Douglas também não é obrigatória. Doença trofoblástica pode não cursar com saída de vesículas pela vagina — o diagnóstico suspende-se com hCG muito alto e imagem ultrassonográfica característica (aspecto em “tempestade de neve” ou massa uterina heterogênea). Em resumo: com sangramento, dor e teste de gravidez positivo, o correto é diferenciar as hipóteses com beta-hCG seriado e ultrassonografia transvaginal; manejo inicial baseia-se na estabilidade hemodinâmica, reposição volêmica e, se instável, intervenção cirúrgica ou uterina imediata conforme a causa presumida.

Alternativa A: INCORRETA. A ausência de massa anexial ao exame físico não afasta a possibilidade de gestação ectópica. Muitas ectópicas são pequenas ou localizadas de forma que não são palpáveis; o exame clínico tem sensibilidade limitada. A confirmação/exclusão depende de ultrassonografia transvaginal e correlação com beta-hCG. Portanto é um erro descartar ectopia apenas por exame físico.

Alternativa B: INCORRETA. Não observar vesículas saindo pelo colo não exclui doença trofoblástica gestacional (DTG). A saída de vesículas é uma manifestação clássica de mola completa expulsiva, mas a DTG pode apresentar-se de forma insidiosa, com sangramento e alto beta-hCG sem expulsão evidente. O diagnóstico baseia-se em imagem (ultrassom) e níveis de hCG; portanto, ausência de vesículas ao exame especular não afasta a hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de que inexiste abortamento incompleto se o colo estiver impervio é conceitualmente atraente — por definição, o abortamento incompleto costuma cursar com orifício cervical dilatado —, mas na prática não se pode excluir categoricamente essa possibilidade com um único exame. O colo pode apresentar pequena dilatação não evidente ao exame, ou já ter expulsado parte do conteúdo e fechado temporariamente; além disso, o exame físico pode ser impreciso. Logo, afirmar impossibilidade absoluta com base apenas no colo impervio é arriscado; é necessário complementar com US transvaginal e hCG.

Alternativa D: INCORRETA. Dor à palpação do fundo de saco de Douglas pode ocorrer na gestação ectópica, mas não é achado obrigatório. A ectopia tem apresentação variável: desde dor abdominal difusa, sangramento vaginal e sinais de irritação peritoneal até apresentação oligosintomática. Exigir dor no fundo de saco como condição sine qua non para o diagnóstico é incorreto.

Alternativa E: CORRETA. Diante de sangramento genital, dor e teste de gravidez positivo, sem achados definitivos ao exame físico (colo impervio, ausência de massa anexial, sem saída de vesículas), não se pode excluir nenhuma das três principais hipóteses (prenhez ectópica, abortamento ou doença trofoblástica). A conduta é complementar: avaliar estabilidade hemodinâmica, solicitar beta-hCG quantitativo seriado e realizar ultrassonografia transvaginal para elucidar a causa e guiar o tratamento.

Resposta: Alternativa E