Dica do autor: Em paciente idoso, em pós-operatório, com confusão e hiponatremia, o pulo do gato é sempre pensar em causas metabólicas ou endocrinológicas além das causas mais óbvias (infecção, tromboembolismo, AVC). A amiodarona é um medicamento que contém iodo e tem alto impacto sobre a tireoide: pode causar tanto hipertireoidismo quanto hipotireoidismo. No idoso, a apresentação do hipotireoidismo pode ser insidiosa, manifestando-se por fadiga, sonolência, confusão e hyponatremia por retenção de água livre — mecanismo semelhante à síndrome de secreção inapropriada de ADH: queda do débito cardíaco e da taxa de filtração glomerular, estímulo para liberação de ADH e redução da depuração de água livre. Por isso, diante de hiponatremia sem sinais infecciosos ou respiratórios e com história de uso de amiodarona, o exame inicial de triagem é o TSH (com complemento de T4 livre conforme necessidade). Bater o olho e saber: TSH é o primeiro passo para avaliar função tireoidiana; alterações deveriam nortear tratamento e investigação adicional.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência renal crônica ou aguda pode provocar hiponatremia por incapacidade de excretar água, e a creatinina é o exame adequado para avaliá-la. No entanto, o quadro descrito não traz sinais de insuficiência renal (ausência de anúria/oligúria, sinais de sobrecarga, ou histórico compatível) e o contexto de uso de amiodarona torna hipotireoidismo uma explicação muito mais provável. Além disso, a apresentação subaguda com confusão e sonolência, sem outro achado como elevação de ureia/creatinina, favorece causa endocrinometabólica.

Alternativa B: INCORRETA. Tromboembolismo pulmonar costuma provocar dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia e hipoxemia; o dímero-D é sensível mas pouco específico e não seria o exame mais direcionador num paciente sem sintomas respiratórios. A ausência de dispneia e dor torácica no enunciado afasta fortemente TEP como causa imediata da confusão e hiponatremia.

Alternativa C: CORRETA. Hipotireoidismo é causa clássica de hiponatremia por retenção de água livre e diminuição da depuração de água, além de poder provocar quadro de letargia/confusão em idosos. A amiodarona é um fator de risco reconhecido para disfunção tireoidiana. O TSH é o melhor exame inicial de triagem da função tireoidiana; se alterado, complementa-se com T4 livre para caracterizar a gravidade. Logo, a associação hipotireoidismo + TSH é a mais compatível com a situação clínica apresentada.

Alternativa D: INCORRETA. Acidente vascular cerebral pode apresentar confusão, mas tipicamente cursa com déficits neurológicos focais (assimetria motora, alteração de linguagem, desvio do olhar) que não foram descritos. A tomografia de crânio é indicada quando há sinais focais ou suspeita de hemorragia/lesão estrutural; num quadro global de confusão com hiponatremia conhecida, primeiro devemos investigar causas metabólicas/endócrinas.

Alternativa E: INCORRETA. Sepse pode causar confusão (delirium) e distúrbios eletrolíticos, e as hemoculturas são úteis quando há suspeita de infecção sistêmica. Contudo, o paciente está estável hemodinamicamente, sem febre ou sinais de foco séptico relatados, e o histórico de amiodarona direciona bem para disfunção tireoidiana como causa da hiponatremia.

Resposta: Alternativa C