Dica do autor: Na perimenopausa ocorre uma transição hormonal caracterizada por ciclos anovulatórios e flutuações estrogênicas. Isso determina alterações no endométrio que se manifestam por sangramentos uterinos anormais (SUA). Para organizar as causas, o pulo do gato é lembrar a classificação PALM-COEIN: causas estruturais (Pólipos, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e não estruturais (Disfunção ovulatória, Coagulopatias, Endometriais, Iatrogênicas e Não classificadas). Na prática, entre as causas estruturais, o pólipo endometrial é muito prevalente em mulheres na perimenopausa, provocando sangramento irregular ou intermenstrual. Já as alterações funcionais do ciclo (anovulação) também contribuem, mas quando se quer apontar a “causa mais frequente” de sangramento vaginal nesse período, os pólipos endometriais aparecem com destaque pela frequência e pela facilidade de provocar sangramento mesmo em pequenos tamanhos.

Alternativa A: INCORRETA. Cistos funcionais (foliculares ou do corpo lúteo) ocorrem com maior frequência em mulheres em idade reprodutiva ativa e geralmente estão associados a alterações do ciclo. Na perimenopausa a frequência de cistos funcionais diminui por declínio da função ovariana, portanto eles não são a causa mais comum de sangramento nessa faixa etária.

Alternativa B: INCORRETA. Tumores ovarianos raramente se apresentam com sangramento uterino isolado; quando causam sangramento geralmente há outros sinais (aumento abdominal, dor, massa palpável) ou alterações hormonais específicas (ex.: tumores produtores de estrogênio). Na perimenopausa, neoplasias ovarianas são menos prováveis como causa mais frequente de sangramento.

Alternativa C: CORRETA. Pólipos endometriais são uma causa estrutural comum de sangramento uterino em mulheres próximas da menopausa. Eles podem provocar metrorragia, sangramento irregular ou contato sangrante, e são frequentemente detectáveis por ultrassonografia transvaginal com histerometria ou histerossonografia. Por sua prevalência e por serem causa direta de sangramento local, são considerados a causa mais frequente entre as opções dadas.

Alternativa D: INCORRETA. Gravidez (e suas complicações) pode causar sangramento em qualquer idade fértil, inclusive em perimenopausa, mas a fertilidade decresce muito nesse período. Assim, embora sempre deva ser considerada na investigação inicial de qualquer sangramento em mulher em idade fértil, não é a causa mais comum de sangramento na perimenopausa.

Alternativa E: INCORRETA. Endometriose causa tipicamente dor pélvica e dismenorreia e pode provocar sangramento uterino, mas sua incidência tende a ser maior em mulheres mais jovens e não é a principal causa de sangramento vaginal na perimenopausa. Em resumo, endometriose é menos provável que pólipo endometrial quando o objetivo é apontar a causa mais frequente.

Resposta: Alternativa C