Dica do autor: O climatério é o período de transição marcado pela queda progressiva da produção ovariana de estrogênio até a menopausa e além. O pulo do gato para entender suas implicações clínicas é saber que o estrogênio atua em vários alvos: no sistema nervoso (crises vasomotoras, alterações do sono e do humor), na genitália (atrofia urogenital, secura, dispareunia, sintomas urinários) e no osso (inibição da reabsorção óssea). No osso, o estrogênio reduz a atividade osteoclástica por diversos mecanismos: aumenta a produção de osteoprotegerina, diminui a expressão de RANKL e promove apoptose de osteoclastos, resultando em menor reabsorção mineral e proteção contra perda óssea acelerada após a menopausa. Quanto à terapia hormonal, o timing é importante: os benefícios para sintomas climatéricos e preservação óssea são claros quando indicada para tratamento de sintomas vasomotores e geniturinários nas mulheres sintomáticas; iniciar terapia tardiamente, anos após a menopausa, muda o perfil risco-benefício — especialmente cardiovascular. Além disso, existem contraindicações definidas (por exemplo, trombose venosa ativa ou neoplasia hormônio-sensível não controlada) e a terapia hormonal não deve ser prescrita unicamente para prevenção primária de eventos cardiovasculares. No fim das contas, bater o olho e saber: estrogênio protege o osso, sintomas urogenitais tendem a ser tardios e progressivos, história de trombose ativa contraindica terapia e iniciar hormonioterapia para prevenir infarto não é o caminho.

Alternativa A: INCORRETA. Os sintomas urogenitais (síndrome geniturinária da menopausa) costumam surgir de forma insidiosa e progressiva e, muitas vezes, aparecem mais tardiamente do que os sintomas vasomotores. As ondas de calor, sudorese e alterações do sono são manifestações precoces do hipoestrogenismo; já a secura vaginal, atrofia do epitélio urotelial, disfunção sexual e sintomas urinários tendem a se agravar com o tempo se não tratados. Portanto afirmar que são comumente iniciais é um erro.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de doença tromboembólica venosa ativa ou recente é considerada contraindicação à terapia hormonal sistêmica — não apenas relativa. A terapia estrogênica aumenta o risco trombótico, especialmente pelo uso oral, e pacientes com trombose atual ou em tratamento anticoagulante demandam avaliação cautelosa; em geral, VTE recente representa contraindicação até resolução/estabilidade. Há diferenças entre risco absoluto e relativo dependendo do contexto, mas classificar como mera contraindicação relativa é impreciso.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a resposta certa. O estrogênio exerce efeito antirresortivo no tecido ósseo: inibe a diferenciação e a atividade dos osteoclastos (por regulação do eixo RANK/RANKL/OPG e promoção da apoptose osteoclástica), diminuindo a reabsorção óssea acelerada que acompanha a menopausa. Por isso a terapia hormonal protege contra perda óssea e reduz risco de fraturas em mulheres menopausadas, embora não seja sempre a primeira opção exclusiva para tratamento da osteoporose em longo prazo.

Alternativa D: INCORRETA. A relação risco-benefício da terapia hormonal tende a ser mais favorável quando iniciada mais próxima ao início da menopausa e em mulheres mais jovens (a chamada janela de oportunidade). À medida que a idade avança e o tempo desde a menopausa aumenta, os riscos cardiovasculares e tromboembólicos podem superar os benefícios, invertendo a relação custo-benefício. Logo, afirmar que a relação melhora quanto mais longe da menopausa é o oposto do que se observa.

Alternativa E: INCORRETA. A terapia hormonal não deve ser iniciada com o único propósito de reduzir eventos cardiovasculares. Estudos mostram que ela não é recomendada como prevenção primária de doença cardiovascular; a indicação principal é para alívio de sintomas climatéricos e tratamento da síndrome geniturinária quando presente. Qualquer efeito cardiovascular favorável observado em subgrupos (por exemplo, início precoce) não é suficiente para justificar seu uso exclusivamente para prevenção.