Dica do autor: O tratamento de escolha para fogachos intensos associados a prejuízo da qualidade de vida é a reposição hormonal quando não houver contraindicações. O estrogênio é o medicamento mais eficaz para controle dos sintomas vasomotores e também melhora a secura vaginal, enquanto o progestágeno é obrigatório em mulheres com útero para proteger o endométrio da hiperplasia induzida pelo estrógeno. A via transdérmica tem o pulo do gato: evita o efeito de primeira passagem hepática, resulta em menor impacto sobre proteínas plasmáticas e fatores de coagulação, reduzindo o risco de trombose venosa e efeitos sobre triglicerídeos; além disso, costuma ser melhor tolerada em pacientes com hipertensão e diabetes controladas. Quando há queixa predominante de sintomas geniturinários sem fogachos, a terapia estrógenica tópica pode ser suficiente, mas nos casos com fogachos severos a terapia hormonal sistêmica combinada transdérmica é a opção com maior eficácia global. Sempre avaliar contraindicações (neoplasia hormônio-dependente ativa, trombofilia ativa, sangramento uterino não avaliado, doença hepática ativa) e discutir riscos/benefícios com a paciente.

Alternativa A: CORRETA. A terapia hormonal combinada estroprogestativa por via transdérmica é a opção mais eficaz para controle de fogachos intensos e melhora também da lubrificação vaginal. O estrogênio alivia rapidamente os sintomas vasomotores; o progestágeno protege o endométrio em mulheres com útero. A via transdérmica tem vantagens importantes em pacientes com fatores cardiovasculares ou metabólicos (menor alteração do perfil lipídico e menor efeito pró-coagulante que a via oral), por isso é frequentemente preferida em hipertensos e diabéticos controlados.

Alternativa B: INCORRETA. Estrogenioterapia tópica mais inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) combina tratamento local para atrofia vaginal com medicação que pode reduzir fogachos, mas tem limitações: o estrogênio tópico trata bem secura e dispareunia, porém não resolve satisfatoriamente fogachos intensos; os ISRS (ex.: paroxetina, escitalopram) têm eficácia moderada para ondas de calor, inferior à terapia hormonal, e podem causar efeitos colaterais que impactam qualidade de vida. Em casos graves e com benefício claro da reposição estrogênica, a terapia sistêmica combinada é superior.

Alternativa C: INCORRETA. Antidepressivo tricíclico não é tratamento de primeira linha para fogachos e tem perfil de efeitos adversos (sedação, anticolinérgicos, cardiotoxicidade) que o tornam inadequado para essa indicação rotineira. Promestrieno tópico, quando usado, tem ação local progestagênica fraca e não substitui a necessidade de estrogênio sistêmico para controle dos fogachos nem protege adequadamente o endométrio se o estrogênio sistêmico fosse administrado sem um progestágeno sistêmico apropriado. Em resumo, essa combinação não oferece a eficácia e a segurança desejáveis para o quadro descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Isoflavonas (fitoestrogênios) têm efeito modesto e inconsistentes sobre fogachos; a evidência não comprova eficácia equivalente à terapia hormonal. Lubrificante à base de água alivia dispareunia relacionada à lubrificação, mas não trata fogachos nem atrofia vaginal de forma duradoura. Para sintomas intensos que comprometem sono e qualidade de vida, essa opção é insuficiente.

Resposta: Alternativa A