Dica do autor: A síndrome geniturinária da menopausa (atrofia urogenital) é causada pela deficiência estrogênica localizada que leva a afinamento da mucosa vaginal, diminuição do fluxo sangüíneo, perda da lubrificação e aumento da fragilidade tecidual, com sintomas de secura, prurido e dispareunia. Quando os sintomas são exclusivamente urogenitais, o tratamento de escolha é a terapia estrogênica local em baixa dose (vias vaginal ou intravaginal), pois promove recuperação da epiderme vaginal e uretral com absorção sistêmica mínima, reduzindo riscos relacionados ao uso sistêmico (trombose, eventos cardiovasculares, efeito sobre o endométrio). Se houver indicação de terapêutica sistêmica (fogachos intensos, prevenção de perda óssea quando outros tratamentos não são adequados), aí se considera estrógeno sistêmico com proteção endometrial em mulheres com útero. No caso em questão, a paciente tem sintomas urogenitais isolados, está em tratamento para osteoporose (bifosfonatos), não relata fogachos e não tem história de câncer ou trombose; portanto, o pulo do gato é optar por estrógeno vaginal em baixa dose: alívio eficaz local e segurança sistêmica melhor.

Alternativa A: INCORRETA. Estrógenos conjugados 0,625 mg via oral correspondem a terapia sistêmica em dose convencional. Com útero presente, o uso de estrógeno sistêmico exigiria adição de progestagênio para proteção endometrial; além disso, para sintomas exclusivamente geniturinários, a via oral expõe a paciente a maior absorção sistêmica e aumento potencial de risco tromboembólico e cardiovascular, sem necessidade, já que a terapia local resolveria os sintomas.

Alternativa B: CORRETA. Estrógenos conjugados 0,625 mg via vaginal (em formulação de baixa dose/local) é a melhor opção para atrofia urogenital isolada: promove restauração da mucosa, melhora da lubrificação e alívio da dispareunia com mínima absorção sistêmica. É compatível com o quadro — paciente sem fogachos e em uso de bifosfonato para osteoporose — e evita exposição desnecessária ao risco sistêmico do estrogênio.

Alternativa C: INCORRETA. Tibolona 1,25 mg oral é uma opção sistêmica com ação estrogênica, androgênica e progestagênica que pode melhorar sintomas geniturinários e ósseos, mas é uma droga sistêmica e não é a primeira escolha para sintomas locais isolados. Além disso, em mulheres mais velhas (acima de 60 anos) há aumento relativo do risco de acidente vascular, e o perfil de segurança torna-a menos indicada quando a alternativa local é eficaz.

Alternativa D: INCORRETA. Valerato de estradiol 1 mg + acetato de noretisterona 0,5 mg oral é terapia hormonal combinada sistêmica. Em mulher com útero, o progestagênio protege o endométrio, mas neste caso não há indicação de terapia sistêmica pois os sintomas são estritamente urogenitais. A combinação oral traria exposição sistêmica desnecessária e potencia riscos (trombose, ganho de peso, efeitos cardiovasculares), sem vantagem sobre a terapia vaginal.

Alternativa E: INCORRETA. Estradiol 1 mg em gel percutâneo é via sistêmica (absorção transdérmica) e, embora tenha menor efeito hepático comparado à via oral, ainda promove ação sistêmica e exigiria, no caso de uso contínuo com útero, consideração sobre proteção endometrial. Para sintomas exclusivamente vaginais, o gel transdérmico é excesso de tratamento e não a melhor opção inicial.

Resposta: Alternativa B