Dica do autor: No AVC isquêmico agudo o foco inicial é sempre diferenciar hemorrágico de isquêmico — isso já foi feito pela TC sem contraste. Depois disso, o pulo do gato na investigação é buscar a causa isquêmica para guiar terapêutica aguda e prevenção secundária: fontes aterotrombóticas cervicais (placas/estenoses das carótidas), fontes cardíacas (fibrilação atrial, trombo ventricular, valvas, comunicação interatrial) e causas menos comuns. As modalidades não invasivas mais rápidas e disponíveis para investigar essas duas grandes frentes são o ultrassom Doppler das carótidas e a ecocardiografia (iniciar por TTE; TEE se suspeita alta de fonte cardioembólica e TTE for não conclusivo). Em ambiente de até 6 horas também se pensa em reperfusão (trombólise e possível trombectomia) — aí sim a angiotomografia ou angiografia vascular cerebral são importantes para avaliar oclusões e viabilidade de intervenção endovascular. Já exames invasivos ou demorados só entram se mudanças na conduta o exigirem. No fim das contas, bater o olho e saber quais exames vão responder rapidamente as duas perguntas: origem arterial cervical e origem cardíaca.

Alternativa A: INCORRETA. A ressonância magnética com sequência DWI é extremamente sensível para lesão isquêmica precoce e útil no estudo etiológico tardio, mas não é o exame padrão imediato quando a TC já excluiu hemorragia e há necessidade de decisões rápidas sobre reperfusão. Além disso, em muitos serviços a RM é mais demorada e de acesso limitado; não substitui a avaliação rápida das carótidas e do coração que guiam prevenção secundária.

Alternativa B: INCORRETA. A arteriografia cerebral (angiografia por cateter) é um exame invasivo indicado quando se planeja intervenção endovascular (trombectomia) ou quando imagens não invasivas são inconclusivas. Não é o próximo passo rotineiro na investigação diagnóstica inicial de todo paciente com AVC isquêmico.

Alternativa C: CORRETA. Ultrassom de carótidas (Doppler/duplex) e ecocardiografia são os exames não invasivos e de pronta disponibilidade que investigam as duas causas mais comuns de AVC isquêmico: estenose aterosclerótica carotídea e fontes cardioembólicas. O Doppler detecta estenoses significativas e características de placa vulnerável; a ecocardiografia (iniciar por transtorácica) avalia função ventricular, trombo, vegetações e alterações valvares — e, se necessário, faz-se TEE para melhor avaliação de átrio esquerdo e comunicação interatrial. Junto com ECG e monitorização para FA, esses exames orientam a conduta para anticoagulação, cirurgia/endarterectomia ou tratamento clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Cineangiocoronariografia investiga o leito coronariano e é utilizada em síndromes coronarianas. Não tem papel diagnóstico rotineiro no AVC isquêmico e não substitui avaliação vascular cerebral ou cardíaca específica para embolia cerebral.

Resposta: Alternativa C