Dica do autor: Aqui o ponto central é reconhecer quando a terapia renal substitutiva é urgente. Paciente com insuficiência renal aguda oligúrica, uremia alta, acidose metabólica marcada (HCO3- muito baixo) e hiperpotassemia significativa, além de sobrecarga volêmica com congestão pulmonar e falha às tentativas com diuréticos: é um cenário clássico de indicações absolutas (ou muito urgentes) de diálise. O pulo do gato é bater o olho e saber que, quando há risco imediato de arritmias por K+, acidose grave que compromete a função orgânica, uremia sintomática e/ou edema pulmonar refratário, medidas temporizadoras (diuréticos, resinas catiônicas, bicarbonato isolado) não são suficientes — precisa-se remover solutos e líquido rapidamente. Em pacientes criticamente doentes e em uso de suporte vasoativo, a forma mais prática e imediata de acesso para terapia renal é o cateter venoso central duplo-lúmen para hemodiálise/terapia renal extracorpórea (permite, inclusive, modalidades contínuas se o quadro for hemodinamicamente instável). Já a diálise peritoneal é pouco eficiente para correções rápidas e costuma estar contraindicada após cirurgia abdominal recente. Por fim, lembre das medidas de emergência para hiperpotassemia (glicose+insulina, cálcio IV para estabilizar membranas, beta2-agonistas, bicarbonato como coadjuvante) enquanto se organiza o acesso e a máquina — mas tudo isso é ponte para a diálise.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar dose alta de furosemida até seria razoável tentar em oligoanúria moderada antes de partir para diálise, mas aqui a paciente já foi estimulada com diuréticos de alça sem resposta e apresenta múltiplas indicações de RRT (K elevado, HCO3 muito baixo, congestão pulmonar refratária, uremia). Aumentar a dose de furosemida não resolve hipercalemia grave nem acidose severa de forma rápida e pode piorar a hipotensão ou levar a ototoxicidade em altas doses. No fim das contas, furosemida é paliativo e não é a conduta definitiva indicada neste quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Infundir bicarbonato de sódio pode ser útil como manobra temporária quando há acidose severa (especialmente pH < 7,1) ou para ajudar a reduzir o potássio plasmático de forma transitória, mas sozinho não resolve a sobrecarga volêmica nem remove ureia/creatinina. Além disso, o efeito sobre o potássio é limitado e temporário. Em pacientes com indicação definida de diálise, bicarbonato é apenas medida temporizadora enquanto se organiza o acesso e a terapia renal definitiva.

Alternativa C: INCORRETA. O poliestirenossulfonato (resina trocadora de cátions, na forma cálcica ou sódica) promove eliminação intestinal de potássio, mas atua lentamente (horas) e sua eficácia em hipercalemia grave é limitada. Além disso, após cirurgia intestinal recente há risco aumentado de efeitos adversos intestinais (incluindo íleo ou, raramente, necrose intestinal). Não é a primeira linha em uma hipercalemia com sinais de gravidade e não resolve acidose ou sobrecarga hídrica — portanto, é insuficiente e inadequado como única conduta aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A diálise peritoneal por cateter de Tenckhoff é uma opção de terapia renal substitutiva, mas tem performance limitada para remoção rápida de potássio e líquidos e é geralmente contraindicada ou de difícil execução após cirurgia abdominal recente (risco de infecção e de falha técnica por aderências). Neste caso, com necessidade de correção rápida de hipercalemia, acidose e sobrecarga volêmica, a diálise peritoneal não é a melhor escolha.

Alternativa E: CORRETA. Implantar cateter duplo-lúmen para acesso venoso e realizar hemodiálise (ou terapia renal contínua conforme estabilidade hemodinâmica) é a conduta adequada. Esse acesso permite remover potássio, corrigir acidose e retirar excesso de volume de forma eficiente e relativamente rápida, o que é o que a paciente precisa nesse momento. Em unidade de terapia intensiva, geralmente se opta por modalidades contínuas em pacientes com instabilidade hemodinâmica, mas, em qualquer caso, o primeiro passo prático é garantir o acesso venoso duplo-lúmen para RRT.

Resposta: Alternativa E