Dica do autor: Perda gestacional recorrente a partir da 16ª semana, com repetição em gestações distintas, bate com um padrão característico: perdas tardias no segundo trimestre sugerem problemas estruturais ou mecânicos do colo ou do segmento istmo-cervical. A incompetência istmo-cervical é a falha do colo em manter a gestação sem dor, contrações ou trabalho de parto — há dilatação indolor do colo, progressiva protrusão das membranas e, por fim, parto prematuro ou perda fetal. O pulo do gato para identificar é o histórico de perdas indolores no 2º trimestre, associação com fatores de risco como procedimentos cervicais prévios (conizações, curetagens agressivas), trauma obstétrico, anomalias congênitas do tecido conjuntivo ou exposições que fragilizam o colo. Diferencie de causas maternas sistêmicas (trombofilias, infecções) que frequentemente cursam com perda precoce, sinais maternos ou fetais de sofrimento, ou complicações placentares. O manejo envolve diagnóstico por exame especular, toque com cuidado, avaliação ultrassonográfica do comprimento cervical e, quando indicado, cerclagem em gestações futuras ou manejo conservador naquelas em curso. Fique ligado: a apresentação silenciosa e o intervalo gestacional (>14 semanas) são o que mais chamam atenção.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome antifosfolipídeo pode provocar perdas gestacionais recorrentes, tromboses placentárias e natimortos, mas o padrão típico inclui abortos recorrentes precoces (antes da 10ª semana) ou morte fetal intrauterina tardia associada a sinais de insuficiência placentária, pré-eclâmpsia grave ou retardamento de crescimento. Além disso, costuma haver achados laboratoriais (anticorpos anticardiolipina, anti-β2-glicoproteína I, anticoagulante lúpico). No enunciado não há menção a trombose, doença materna autoimune ou achados laboratoriais, e o tempo (a partir da 16ª semana) e a repetição sem quadro inflamatório/placentário apontam mais para incompetência cervical.

Alternativa B: INCORRETA. A sífilis (lues) pode levar a perda fetal, principalmente natimorto ou óbito perinatal, e causar lesões fetais tardias se não tratada. Contudo, não é o diagnóstico clássico para perdas gestacionais múltiplas iniciando precisamente no segundo trimestre sem sinais maternos ou exames sorológicos alterados. Além disso, a história típica de lues apresenta outros sinais clínicos ou achados sorológicos positivos que não são mencionados. Portanto, menos provável como causa primária nesse cenário.

Alternativa C: CORRETA. Incompetência istmo-cervical é a explicação mais compatível: perdas recorrentes a partir da 16ª semana, habitualmente indolores, por dilatação cervical progressiva e extrusão das membranas. Na prática, quando o paciente relata várias perdas no segundo trimestre sem trabalho de parto definido, com rapidez da dilatação e ausência de dor significativa, o raciocínio vai direto para o colo. O manejo e prevenção em gestações subsequentes incluem avaliação do comprimento cervical por US, cerclagem profilática ou indicada conforme história obstétrica e achados ultrassonográficos, e medidas de suporte.

Alternativa D: INCORRETA. Hipoplasia uterina (útero pequeno) é uma causa rara de infertilidade ou perda gestacional, geralmente associada a capacidade uterina reduzida e problemas de acomodação fetal, mas não é o quadro clássico para perdas repetidas exatamente a partir da 16ª semana. Além disso, essa condição costuma se manifestar com dificuldade para manter gestação desde fases precoces e não com o padrão típico de dilatação indolor do colo visto na incompetência istmo-cervical.

Alternativa E: INCORRETA. Diabetes pré-existente mal controlada aumenta risco de malformações, perda no 1º trimestre e complicações fetais tardias (morte intrauterina em gestações avançadas), mas não é a causa clássica de perdas repetidas iniciando por volta da 16ª semana sem outros sinais maternos de descompensação. Ou seja, o padrão temporal e a apresentação clínica do enunciado favorecem fortemente a incompetência cervical sobre diabetes.

Resposta: Alternativa C