DISCORDÂNCIA COM GABARITO DA BANCA

Dica do autor: O quadro descreve estado de mal epiléptico convulsivo, definido clinicamente pela presença de crise tônico-clônica com duração prolongada ou por crises repetidas sem recuperação do nível de consciência entre os episódios. Trata-se de emergência neurológica, e o tratamento deve ser iniciado imediatamente, em paralelo às medidas de suporte, monitorização, avaliação de glicemia e investigação da causa precipitante. Na fase inicial, a medicação de escolha é um benzodiazepínico. Quando o paciente está sem acesso venoso, a opção recomendada para o adulto é midazolam 10 mg por via intramuscular; alternativas incluem midazolam por vias intranasal ou bucal e diazepam por via retal. O ponto decisivo para analisar esta questão é que diazepam intramuscular não é a via recomendada para abortar o estado de mal epiléptico, pois sua absorção por essa via é lenta e errática. A fenitoína pertence à etapa de controle urgente, após benzodiazepínico adequado, enquanto o propofol é reservado ao estado de mal refratário, por via intravenosa, habitualmente após manejo avançado de via aérea. Portanto, embora a banca tenha indicado a alternativa A, há discordância técnica com o gabarito, pois a melhor opção inicial na situação descrita — midazolam IM — não foi disponibilizada; assim, a questão é passível de anulação.

Alternativa A: INCORRETA. O diazepam é um benzodiazepínico eficaz no tratamento do estado de mal epiléptico quando utilizado por vias apropriadas, particularmente intravenosa ou, na impossibilidade de acesso venoso, retal. Entretanto, o uso de diazepam 10 mg IM não constitui a melhor conduta no paciente em crise ativa, porque a absorção intramuscular pode ser lenta e imprevisível, o que compromete a rapidez necessária para interromper as convulsões. Em adultos sem acesso venoso, os protocolos recomendam midazolam 10 mg IM, opção que não aparece no enunciado. Desse modo, o gabarito A deve ser contestado.

Alternativa B: INCORRETA. A fenitoína pode ser empregada no manejo do estado de mal epiléptico como fármaco de segunda linha, após a administração adequada de benzodiazepínico, com o objetivo de obter controle sustentado das crises e prevenir recorrência. No entanto, o paciente está apresentando convulsões repetidas no momento da avaliação, sem recuperação da consciência, e necessita inicialmente de uma medicação de ação rápida para abortar a atividade convulsiva. Assim, mesmo que se obtenha acesso intraósseo, a fenitoína não representa a melhor primeira intervenção para interromper imediatamente as crises.

Alternativa C: INCORRETA. O fenobarbital pode ter papel no tratamento do estado de mal epiléptico em circunstâncias específicas, especialmente quando outras opções não estão disponíveis ou em etapas posteriores do manejo. Contudo, ele não é a escolha preferencial inicial em um adulto sem acesso venoso, sobretudo pela via intramuscular. Além disso, a alternativa apresenta dose descrita de forma inadequada ou incompleta, o que reforça sua incorreção. Na abordagem inicial, o medicamento mais apropriado seria um benzodiazepínico por via efetivamente rápida, especialmente midazolam IM.

Alternativa D: INCORRETA. O propofol não é utilizado por via intramuscular para interromper inicialmente crises convulsivas. Trata-se de agente anestésico empregado no estado de mal epiléptico refratário, isto é, quando persistem crises apesar do uso adequado de benzodiazepínico e de terapia antiepiléptica de segunda linha. Nessa situação, sua administração é intravenosa, em ambiente com suporte ventilatório, monitorização intensiva e, em geral, intubação orotraqueal.

Alternativa E: INCORRETA. Assim como na alternativa anterior, o propofol não deve ser administrado por via intramuscular no tratamento inicial do estado de mal epiléptico. A dose proposta também não corresponde à abordagem recomendada para o primeiro atendimento de um paciente em crise convulsiva contínua. O propofol tem indicação em casos refratários, por via intravenosa e sob condições de suporte intensivo, não sendo alternativa ao benzodiazepínico inicial.

Resposta: Questão passível de anulação — discordância com o gabarito oficial A. O paciente apresenta estado de mal epiléptico convulsivo sem acesso venoso, situação em que a melhor opção inicial seria midazolam 10 mg IM, ausente entre as alternativas. O diazepam IM, indicado pela banca, não é a via recomendada devido à absorção lenta e errática.