Dica do autor: Auto‑PEEP (PEEP intrínseca) é um achado clássico em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica sob ventilação mecânica, causado por esvaziamento expiratório incompleto e aprisionamento gasoso. Na prática, bate o olho e você percebe no fluxo que a curva expiratória não retorna à linha de base antes do próximo ciclo — o pulmão ainda está “expirando” quando a próxima inspiração começa. Isso leva a hiperinsuflação dinâmica, aumento das pressões intratorácicas, dificuldade de desmame, trabalho inspiratório maior e risco de instabilidade hemodinâmica. O pulo do gato no manejo é aumentar o tempo expiratório: reduzir a frequência respiratória e/ou encurtar o tempo inspiratório (por ex., aumentando o fluxo inspiratório em modos volumétricos) para melhorar o relacionamento I:E; reduzir Vt quando possível; otimizar broncodilatadores e drenar secreções; considerar sedação ou bloqueio neuromuscular se houver esforço respiratório incontrolável; e usar PEEP externo com cautela (um PEEP externo ligeiramente abaixo da PEEP intrínseca pode facilitar o trigger, mas não se deve aplicar valores maiores sem avaliação). A manobra diagnóstica simples é a oclusão inspiratória no final da expiração para medir a PEEP intrínseca. Fique ligado: corrigir o tempo expiratório é a primeira e mais efetiva manobra quando houver dinâmica de fluxo que não retorna à linha de base.

Alternativa A: INCORRETA. Vazamento de volume costuma se manifestar por perda do volume entregue na curva volume-tempo (volume que não retorna ao valor inicial) e, muitas vezes, por queda progressiva de pressão ou discrepância entre volume inspirado e expirado. Nas curvas da questão o sinal é de esvaziamento incompleto (fluxo expiratório não chega a zero), o que não condiz com um vazamento no circuito. Checar o circuito é importante em qualquer problema, mas não é a conduta dirigida para o padrão mostrado.

Alternativa B: INCORRETA. Assincronia ventilatória tem padrões específicos (dupla disparada, esforço ineficaz em forma de deflexões na pressão, ‘‘flow starvation’’ com curva de fluxo em rampa) e o manejo depende do tipo de assincronia. Mudar para suporte de pressão pode até agravar a situação se houver auto‑PEEP, porque o paciente terá maior dificuldade para desencadear o ciclo. A medida prioritária quando há auto‑PEEP é aumentar o tempo expiratório, não trocar automaticamente o modo.

Alternativa C: INCORRETA. ‘‘Overshooting’’ não é o termo adequado para descrever o quadro de esvaziamento expiratório incompleto; aumentar sedação pode ajudar em esforço excessivo ou descoordenação, mas não resolve o mecanismo fisiológico do aprisionamento gasoso. Sedação pode ser coadjuvante, mas o ajuste ventilatório (tempo expiratório) é a conduta inicial e mais eficaz.

Alternativa D: INCORRETA. Obstrução de tubo orotraqueal costuma cursar com aumento súbito das pressões de pico, baixa complacência aparente e redução do volume exalado; no caso de obstrução severa, desconectar pode ser necessário em emergência para aliviar pressão, mas nas curvas de auto‑PEEP o problema é expiratório e difuso, não uma oclusão mecânica do tubo. Desconectar sem indicação pode causar perda de PEEP funcional e piorar a oxigenação/hipersecreção.

Alternativa E: CORRETA. O padrão corresponde a Auto‑PEEP (PEEP intrínseca) por expiração incompleta — o fluxo expiratório não volta a zero antes do ciclo seguinte. A ação mais direta é aumentar o tempo expiratório: reduzir a FR, encurtar Ti (aumentando o fluxo inspiratório), diminuir Vt quando possível, além das medidas adjuvantes já citadas (broncodilatadores, higiene brônquica, sedação/BNM se necessário). Essa conduta melhora a exalação, reduz hiperinsuflação dinâmica e suas complicações.

Resposta: Alternativa E