Dica do autor: No manejo do câncer gástrico localmente avançado, classificado como T4b devido à invasão de estruturas adjacentes como o pâncreas, o raciocínio clínico deve equilibrar a agressividade biológica do tumor e as condições clínicas do paciente. O tipo difuso de Lauren possui um comportamento infiltrativo e pior prognóstico em comparação ao tipo intestinal. Em pacientes idosos, a realização de ressecções multiviscerais extensas (como a duodenopancreatectomia associada à gastrectomia) carrega uma morbimortalidade elevadíssima. Portanto, a abordagem paliativa visa o controle de sintomas, como obstrução e hemorragia, priorizando a qualidade de vida quando a ressecção R0 é improvável ou excessivamente arriscada.

Alternativa A: CORRETA. A gastrectomia subtotal paliativa é indicada em cenários de doença localmente avançada (T4b) para prevenir ou tratar complicações mecânicas e hemorrágicas. Em pacientes com invasão pancreática e idade avançada, a paliação cirúrgica muitas vezes é a conduta de escolha para garantir a perviedade do trato digestivo e o controle local da doença, sem expor o paciente aos riscos de uma cirurgia radical ultramexpandida.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a quimioterapia paliativa seja fundamental no tratamento sistêmico, a ausência de avaliação cirúrgica em um tumor T4b ignora o risco de complicações agudas, como perfuração ou obstrução gástrica total, que a quimioterapia isolada não consegue resolver agudamente.

Alternativa C: INCORRETA. A quimioterapia neoadjuvante (frequentemente com o regime FLOT) é o padrão para o 'downstaging' de tumores T3/T4 potencialmente ressecáveis. Contudo, em casos de invasão pancreática franca em pacientes de 72 anos, a transição para uma cirurgia curativa complexa pode ser contraindicada pela fragilidade do paciente ou extensão da invasão, tornando a opção paliativa cirúrgica mais imediata e segura conforme o gabarito.

Alternativa D: INCORRETA. A radioterapia exclusiva não é uma modalidade terapêutica padrão para o adenocarcinoma gástrico. Seu papel é majoritariamente adjuvante ou voltado para a hemostasia paliativa em pacientes sem qualquer condição cirúrgica, mas não substitui a ressecção quando o objetivo é a paliação de um tumor volumoso.

Resposta: Alternativa A